JNIS中文版｜杜世伟教授导读：微导丝电凝治疗微导管超选失败的颅内动脉瘤：病例系列报道及文献回忆
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本期译者：连万成
本期点评人：杜世伟教授
微导丝电凝疗法作为颅内动脉瘤弥补性介进治疗手段，常用于弹簧圈无法填塞的微小动脉瘤等复杂动脉瘤。迄今为止，由于临床资料有限，该技术仍在探索和发展阶段。本文是一篇关于微导丝电凝技术的单中心、回忆性病例系列报道及文献回忆，评估了血管内电凝治疗微导管超选失败时颅内动脉瘤的安全性及有效性，探讨其作用机制、操作要点及潜在优势等，为今后可能进一步开展相关临床治疗提供参考。
摘要
背景
使用传统血管内栓塞技术治疗微导管到位困难的动脉瘤具有一定挑战性。本文我们将介绍使用微导丝电凝治疗微导管超选失败的颅内动脉瘤治疗体会。
方法
回忆性分析2020年1月至2022年5月连续接受血管内电凝治疗的7例颅内动脉瘤临床病例。对患者的基本信息、治疗过程和随访结果进行评估，同时进行文献回忆。
结果
7例破裂动脉瘤，微导管无法超选进进动脉瘤或载瘤动脉时摘用微导丝电凝。电凝1-4分钟后，7例动脉瘤在造影时均不再显影。
展开全文
6例患者出现载瘤动脉闭塞，3例患者术后出现相关区域梗塞。6例患者术后3月mRS评分：0分。6例患者术后血管造影检查均展示动脉瘤完全闭塞，平均随访时间13.6个月，无再出血病例。目前仅有8个病例系列报道微导丝电凝技术，其中7个实现动脉瘤完全闭塞且无神经功能缺损。
结论
血管内电凝治疗微导管超选失败颅内动脉瘤是安全、有效的。该技术的安全性和长期疗效尚需大样本研究进一步证实。
前言
血管内治疗技术发展迅速，成为颅内动脉瘤治疗首选方法。然而，动脉瘤栓塞素材只能在微导管头端可以推进到动脉瘤腔内或者载瘤动脉时使用，对于微导管无法超选到位的动脉瘤，血管内栓塞显然是不可能。血流导向装置和重叠支架是替代方案，但主要用于颅内大动脉瘤，且它们在破裂动脉瘤中的使用仍有争议。
在本研究中，我们描述了7例无法使用微导管的罕见破裂动脉瘤，并报告了血管内电凝治疗的结果。我们还回忆了使用微导丝电凝术治疗动脉瘤的文献。
方法
电凝操作流程
使用Traxcess-14微导丝进行血管内电凝操作。微导丝超选进进动脉瘤瘤腔或者载瘤动脉起始部，微导管输送至尽量靠近瘤颈位置或者载瘤动脉起始。Solitaire支架解脱系统正极连接至微导丝，负极置于患者腹股沟处。电凝摘用4.0V电压，1mA电流，每次30-60秒。电凝后行血管造影，假如动脉瘤仍显影则重复上述操作，电凝聚束10分钟后行最终血管造影。
图1: 血管内电凝操作示意图。Traxcess-14导丝超选进进动脉瘤瘤腔，微导管跟进至尽量靠近瘤颈位置。Solitaire支架解脱系统正极连接至微导丝，负极置于患者腹股沟处。电凝摘用4.0V电压，1mA电流，每次30-60秒。
数据收集和文献回忆
收集临床病例资料包括：Hunt-Hess分级、Fisher分级、围手术期及随访影像学资料、并发症、mRS评分等。
基于Pubmed及相关参考文献进行检索，要害词包括：动脉瘤、电凝、电血栓、导丝。
结果
病例包括3名男性患者，4名女性患者，年龄39-78岁，平均57.6岁。病例7患者进院时Hunt-Hess分级：4级，其余患者均为2-3级。病例1、病例6患者动脉瘤起源于基底动脉旁正中穿支，病例2患者起源于右侧大脑中动脉M1段豆纹动脉，病例3患者起源于小脑后下动脉分支，病例4、病例5患者起源于大脑前动脉额极支，病例7起源于椎动脉颅内段穿支。
病例1、病例2、病例3、病例5、病例7的患者在置管失败后直接行微导丝电凝术。病例4、病例6患者的微导管头端从动脉瘤腔中退出后无法重新进进动脉瘤腔，遂进行微导丝电凝作为弹簧圈栓塞的弥补治疗。电凝1-4分钟（平均2.4分钟），即刻造影展示7个动脉瘤均完全闭塞，6例（85.7%）患者载瘤动脉闭塞，所有病例术中均未看察到血栓栓塞事件。
病例1、病例2、病例7患者出现术后梗塞，其中病例1、病例2患者的梗塞与载瘤动脉闭塞相关。病例7患者出院时左侧偏瘫，其余患者出院时无明确的神经功能缺损。
表1. 7例动脉瘤患者的临床特征及治疗结果
图2：病例1
该病例（图2）50余岁中年患者，突发头痛，头颅CT扫描提示：蛛网膜下腔出血主要位于中脑四周（A，B），血管造影提示：起自基底动脉主干的微小动脉瘤（白色箭头），保守治疗后仍显影（C，D）。我们摘用微导丝电凝治疗该例动脉瘤，动脉瘤及其载瘤动脉闭塞（E，F）。术后脑磁共振成像（MRI）展示：脑干腔隙性梗死（黑色箭头），无神经功能缺损（G）。 术后3个月复查数字减影血管造影（DSA）未见动脉瘤复发（H）。
图3：病例2
该病例（图3）成年患者，因突发严重头痛进院，头颅CT扫描提示：充满性蛛网膜下腔出血（A，B）。发病后第8天行第二次血管造影提示：微小动脉瘤（白色箭头）起自右侧大脑中动脉M1段的外侧豆纹动脉（C-E）。由于动脉瘤的载瘤动脉太细导致无法置管，我们进行了微导丝电凝术（F，G）。
即刻血管造影展示：动脉瘤及其载瘤动脉完全闭塞（F，黑色箭头）。术后2天复查CT展示：右侧基底节区有新发梗死（G，白色箭头）。术后3个月复查 DSA 展示动脉瘤无复发（H）。
讨论
微导管超选困难多见于基底动脉穿支动脉瘤和豆纹动脉动脉瘤。这类破裂动脉瘤的治疗仍具有挑战，尽管这类动脉瘤可能表现更为良性的自然病程，但是再出血率仍然高达15%。对于严重蛛网膜下腔出血和再出血高风险的病例，推举予以积极治疗。
由于载瘤动脉直径小、位置特殊，显微手术夹闭该类动脉瘤通常困难且危急。血管内弹簧圈栓塞或Onyx闭塞载瘤动脉可能是首选治疗方法。然而，此类动脉瘤或载瘤动脉的微导管超选通常困难且有风险。Buell等报道4例基底动脉穿支动脉瘤，3例微导管超选失败，仅1例实现Onyx栓塞的患者术后出现桥脑梗塞。尽管血流导向装置和重叠支架临床研究证实有效，但它们需要载瘤动脉有足够的直径，而且在数周的修复过程中仍有再次破裂出血风险。
另外，支架置进可能引起额外的出血或缺血风险。与保守治疗和血流导向装置/重叠支架相比，电凝术治疗动脉瘤的一个潜在优势是降低了总体出血风险。电凝术可立刻阻断破裂动脉瘤，同时避免抗血小板治疗引起的再出血并发症。在我们的研究和前期研究中，在围手术期或随访期间没有再出血事件。
众所周知，血细胞、血小板、纤维蛋白原和血液中的其他蛋白质成分在正常血液pH值下是带负电荷的，Sawyer和Pate发现这些血液成分会聚集在动脉内带正电荷的电极上，促进血栓形成。1965年，Mullan等在外科手术中将正极插进动脉瘤腔内进行电凝，但是并未取得良好结果。随着技术进取，这一操作可通过血管内操作完成。Jiang和Ma等报道通过微导丝电凝治疗基底动脉穿支动脉瘤并且取得了良好的影像学结果。除外基底动脉穿支动脉瘤，我们的研究进一步证实了其他部位的微导管超选失败动脉瘤行微导丝电凝治疗的可能性及有效性。
在血管内电凝过程中，Traxcess-14微导丝头端充当阳极，吸引血液中带负电荷的成分聚集来促进血栓形成。然而，微导丝电凝的确切机制尚需进一步研究。目前尚不清楚微导丝尖端相对集中的电活动是否会对其接触的血管内膜造成损伤。依据之前的研究1mA，5分钟内的电凝对邻近组织是安全的，但最佳电凝电流和电凝时间有待进一步研究。另一个需要考虑的因素是，微导丝电凝治疗颅内动脉瘤常导致载瘤动脉闭塞，接受该治疗的患者应谨慎抉择，对于有重要载瘤动脉的患者，电凝治疗可能会导致严重的神经功能阻碍。
此外，目前还没有专门用于血管内电凝治疗的器械。考虑到潜在的风险，该技术目前仅适用于有症状或破裂的动脉瘤，只可在其他显微神经外科或血管内治疗策略不可行或有更大风险的情状下进行。
专家点评
动脉瘤电凝治疗历时悠久，早在1941年Sinney C.Werner等经眼眶将镀银导丝置进动脉瘤腔内，通电加热导丝致动脉瘤内血栓形成，从而达到治疗目的。
随着血管内介进技术的快速发展，微导丝电凝技术作为介进治疗的新尝试，已成为动脉瘤介进治疗的弥补性手段之一，当碰到穿支微小动脉瘤、普通微小动脉瘤、微导管脱出超选困难或难以致密栓塞动脉瘤等特殊情状时，可尝试微导丝电凝技术，有时可取得出其不意的效果。
微导丝电凝的要害点之一是使用头、尾端不带绝缘涂层的微导丝，临床中常用的而包括Traxcess，Silver Speed以及Asahi等，操作过程中通过掌握微导丝头端裸露长度实现电化学反应区域掌握，避免裸露段过长造成额外损伤。微导丝电凝时参数目前尚无统一准则，文献报道差异较大，不同的微导丝素材、电压、电流以及电凝继续时间均会对治疗效果产生影响。理论上来说通电电压及通电时间与电凝强度成正比，但盲目增加电压可能导致动脉瘤破裂等潜在风险增加，增长通电时间可能是一种相对安全的方式。
目前认为通过间断造影证实动脉瘤不显影后便可停止通电，是否应该在瘤腔内血栓形成后陆续通电提高血栓稳定性，降低远期再出血或复发风险，亦或是过度通电是否增加致栓风险，具体参数设定需要进一步的探索研究。
专家简介
JNIS中文版编委
杜世伟
深圳大学附属华南医院神经外科科主任、主任医师、研究生导师、医学博士、神经介进博士后。目前担任中国医师协会神经修复学专业委员会卒中神经修复学组副组长、中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会常务委员兼副秘书长、深圳市医师协会脑血管病专业委员会副主任委员、深圳市医师协会神经肿瘤专业委员会副主任委员等。同时娴熟把握显微开放手术和血管内介进治疗，特别在复杂脑脊髓血管病治疗方面体会丰盛。擅长颅内复杂动脉瘤的介进与显微手术治疗、脑脊髓血管畸形的复合手术治疗、硬脑膜动静脉瘘介进治疗、颈动脉狭隘内膜剥脱及支架成形治疗、烟雾病及颅内外血管狭隘/闭塞的血运重建治疗等。在神经系统肿瘤方面，擅长垂体腺瘤、功能区肿瘤及颅底肿瘤的显微外科治疗以及重度面瘫的神经修复联合面部重建治疗。
翻译者简介
连万成
深圳大学附属华南医院神经外科主治医师、医学硕士。主要从事脑血管病、重型颅脑损伤的外科和介进治疗，擅长颅内动脉瘤、脑（脊髓）动静脉畸形、海绵状血管瘤、蛛网膜下腔出血、脑出血、硬脑（脊）膜动静脉瘘、颅内（颈）动脉狭隘、烟雾病、脑梗塞等各种神经系统血管疾病的治疗，以及椎管内肿瘤、颈腰椎退行性改变的手术治疗。
版权信息
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