“患者15天必须出院”为何层出不穷？症结在于医院考核制度

3月4日，国家医保局官网就“部分医院为了提高病床周转率而规定患者15天必须出院等问题”一事做出回复，其中指出，国家医保局和各级医保部门对参保患者住院天数无限制性政策，享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。

按照国家医保局的回复，无论患者的住院天数累计为几天，理论上，均可按照医保规定报销相关费用。也就是，国家医保局否认了有“患者15天必须出院”这个说法。

同时，回复还表达，下一步，国家医保局将联合国家卫生健康委等有关部门陆续深进推进总额预算下的多元复合支付方式改革，推进疾病诊断相关分组（DRG）付费和基于大数据的按病种分值（DIP）付费，不断完美支付政策，调剂医疗费用支出结构。另一方面，将细化绩效考核指标，加大对实际医疗费用负担等指标的考核力度，重点提防推诿病人、分解费用、降低服务质量等违规行为。

与此同时，尽管国家医保局表达不存在“患者15天必须出院”相关规定，这样的案例在实际的医疗实践中也绝非个例，体现了国内医保改革之路任重道远。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受界面新闻摘访时表达，当前之所以出现“只能住院15天”这一类说法，是因为在医疗机构的绩效考核等考核评估时，要对平均住院天数、病床周转率、均次费用进行考核，通俗理解就是，住得时间越长，越不利于这三个指标的考核，所以要缩短住院时间。但这一类指标，它可能与病人的实际治疗需求存在矛盾，因此后续要对疾病进行分类，不同疾病的住院天数是不一样的，不能按照同一准则进行考核。这实际也在指向国内正在推进疾病诊断相关分组（DRG）付费和基于大数据的按病种分值（DIP）付费改革。

“患者15天必须出院”不是个例

“住院掐着15天”实则是医疗机构近年提供医疗服务中的“隐秘角落”，它发生在国内医疗改革步进深水区的大背景下，这样的案例还不在少数。

人民网2021年12月报道，在“领导留言板”中，有网友反映医保住院每半个月要出院再进院问题—— “我父亲在宜昌市民福医院住院，身患尿毒症、心、脑、肺、肠胃消化道出血等多种基础病，医院下达了病危通知书”，医院告知医保规定住院半个月必须出院或转院，由于老人一直被作为重危病人治理，“我们只得先出院紧接着办进院全自费半个月，然后再出院、再办进院享受医保半个月。”

从前述反馈中可推断，该名网友的父亲在宜昌市民福医院的住院经历为：作为医保患者住院约半个月，作为自费患者住院半个月，再作为医保患者住院本月。

报道展示，针对前述反馈，宜昌市卫生健康委、市医疗保障局已约谈宜昌民福医院，要求其对未正确宣扬医保政策、未履行协议约定等问题进行整改，不得要求未达到出院准则的参保人员提前出院或自费住院。

与人民网这位患者的父亲相比，行业媒体八点健闻报道中章程（化名）的母亲经历更加曲折，也体现了更多的医保支付问题。2019年末，八点健闻发布《一位89岁老人的最后44天：严重中风后被迫辗转四家医院》，该文引发舆论猛烈关注。该报道表述，章程89岁的母亲突发中风后，因“医保规定住院不得超过15天”，被迫转院四次，老人最终在家乡的第四家医院住院约18天后离世。

在章程母亲44天医疗经历中，第一家三甲医院告知，“医保规定住院不可以超过15天”，一家人在住院13天后转出； 第二家三甲医院告知，受医保控费影响——住院的费用不能超过三万元，而在住院8天时，其母的医疗费用已接近三万元上限；第三家以康复为主的二级医院告知，医院没有能力解决肺部感染、肝功能衰竭等问题，意见转院并同时提及向三级医院转进的难度高于向二级转进；第四家医院也是三甲医院，但直至其母往世，也没有提出过转院问题。

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由此可见，在这个案例中，除了15天这一“时间限制”之外，还有三万元这一“费用限制”，同时，还暴露了“由下向上”和“由上向下”转院之间的差异问题。并且，同样是来自一个地区的三甲医院，它们接受的医保政策还并不相同。

此外，据《长江日报》报道，武汉当地患者孟女士反馈，在“听说医保住院有15天限制的规定”之后，其办理了出院手续，出院三天后因病情复发住进同家医院，却被告知“距离上次出院不满15天，不能使用医保卡住院，只能自费”。

随后，武汉市医保局表达，没有出台任何医保政策，对参保患者住院时间及单次医保结算额度进行限定；某些定点医疗机构假借医保规定的旗号，要求参保患者出院再进院，实则为“分解住院”，涉嫌欺诈骗保。

武汉大学全球健康中心研究员王全表达，“之所以会出现分解住院，是与长期以来医疗保险结算方式有关”，参保人在定点医疗机构住院，只支付政策规定的个人自付的费用，大部分是由医疗保险统筹基金支付的费用，需要由医院记账后，再向医保部门申报；过往，医保部门按住院次均定额与医院结算，医院中途让病人出院再住院，进行“分解住院”，目的就在于向医保部门申报更多费用。

由此可见，尽管国家医保局果敢否认存在“患者15天必须出院”的相关规定，也通过各地医保部门在近年继续加强对于医保资金使用规范的宣扬，但国内对于医保资金的使用仍然有非常多的不合规之处。

医改之中的“制度血案”

事实上，对于参保个人而言，据《中华人民共和国社会保险法》第三章“基本医疗保险”，没有提及过与参保人员住院天数或是费用的任何关联条款，仅表达，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施准则以及急诊、夺救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”

并且，针对医疗机构在实际经营过程中出现的医保不规范使用，国务院在2020年底通过《医疗保障基金使用监督治理条例》，并在2021年5月开始施行。

前述条例第十五条明文规定：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药治理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药……

在多地医疗机构对于医保资金的使用存在诸多“解说”背后，直接压力来源于：国家对医疗机构存在平均住院日考核、限定住院天数、次均费用的绩效考核。其中矛盾在于，这些考核原本是期看能破解过度医疗，进一步规范医保资金使用，但在规范使用的过程中发生了变形。

具体而言，在国内近年来的医保、医政改革中，为防止过度医疗，政府部门会对医院进行平均住院天数的考核，以此反映医院对住院患者的服务效率。同理，作为有限资源的医院病床，病床周转率也是评估医院运营效率的重要指标，病床周转率越高，也就意味着医院能够为更多的患者提供治疗服务。相反，住院时间长，病床周转率低，表达的是医疗机构的运营效率差。

据《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》，2021年，全国医院病床使用率74.6%，其中公立医院80.3%。与2020年比较，医院病床使用率增加2.3个百分点，其中公立医院增加2.9个百分点。2021年，医院出院者平均住院日为9.2天，其中公立医院为9.0天，与上年比较，医院出院者平均住院日减少0.3天。

不过，对于机构的考核，并不由患者个人承担。也就是，医疗机构理论上不应以医保之名推诿救治。

此前，中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖在接受《人民日报》摘访时表达，国内的医保政策并没有针对参保人员的住院天数或是参保人员的住院费用进行任何限制。但是，医疗机构有平均住院日考核，限定住院天数，其不针对单个病人；现实中，有的患者住院时间过长，为了降低平均住院日，个别医院会要求病人出院，然后重新住院，但医保部门没有这方面的规定。

此外，陈秋霖表达，“医保政策从未规定过参保人员住院费用限额”，卫生健康主管部门对医疗机构次均费用有考核，对平均住院日有规定；医保部门对医疗机构医疗费用总额掌握，对于部分病种实行单病种限价，相应的病种不能超过一定的限额，但这些都是针对医疗机构的，是总量掌握，并不针对单个病人，因此，即使医院超过医保限额，也不会让参保人自付医疗费。

值得注重的是，2022年12月23日，国家医保局发出了《关于全面排查并取缔医保不合理限制的通知》，要求全面深进排查医保不合理限制相关问题。文件中，除了当前舆论关注的“对参保患者住院天数作出具体限制的问题”之外，还要求对因医保年度支付限额推诿病人；因用药规定具体天数或者金额上限不开处方；对住院、门诊次均费用、药占比等进行具体限制不开特定药物等问题进行“点名”关注。

来源：界面新闻