华科在线｜专访宣武医院遇涛：近600例SEEG大宗病例心得如何植进在最需要的脑区域

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要点摘录- 宣武医院遇涛教授：

我们每年SEEG电极患者量在80~100例左右，从2016年至今已积存500-600例。

从2018年接触手术机器人起，现在所有SEEG手术都用机器人辅助完成。手术机器人系统经过大量病例验证，在操作个环节给我们非常强的信心。

期看能够严厉的把握SEEG的适应症。SEEG虽然微创，但仍然有一定的创伤风险，所以要把有效的电极用在最需要的脑区域，是我们倡议的理念之一。

本期专家访谈

手术机器人辅助系统

神外前沿：请先介绍癫痫SEEG开展的基本情状？

遇涛：我们最早颅内电极都用皮层电极；从2016年开始逐步用SEEG电极（既立体定向脑深部电极）替代皮层电极；但是真正更大规模开展，还是结合手术机器人辅助系统以后，基本上都改成了SEEG电极。

我们每年SEEG电极患者在80~100例左右，所以从2016年开始到现在积存了可能五、六百例患者的置进体会。

神外前沿：手术机器人辅助系统的使用情状？

遇涛：2018年我们和华科公司一起做手术机器人的样机验证，后来接着做临床试验。从那时我们开始接触手术机器人；到现在所有SEEG手术都是用手术机器人辅助完成的。

神外前沿：在机器人辅助SEEG手术中做了大量工作，积存了哪些体会呢？

遇涛：手术机器人辅助系统包含两部分，一是手术计划系统，一是术中机械臂辅助系统，所以它的好处也是两方面，一方面，术前做计划时能够更正确找到更合理通路，因为手术计划系统能够非常好的重建脑结构和颅内血管。我们做大脑手术时就怕碰到血管后出血，而癫痫SEEG计划系统做手术计划又非常复杂，其通道不固定。所以都不是常规的路径，到底电极置进路径上有没有血管，我们也担心。而机器人系统扶助我们合理做手术计划，减少碰到血管出血的风险。

另一方面，我们在手术操作过程中，使用手术机器人以后，首先手术更精准，减少误差，严厉按照术前手术计划通路植进进往，减少碰到血管的风险；其次缩短了手术时间，大大提高了手术的效率。每一次手术机器人可以自动回到下一次手术靶点，大大减少了以前用头架往返对靶点的过程和时间，以及每一次人为操作的误差。

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神外前沿：其实缩短手术时间，对减少并发症，比如减少脑脊液流失还是有很大扶助的吧？

遇涛：对。特别是我们做运动阻碍性疾病DBS手术患者，往往老年人多，而且手术需要的钻孔比癫痫的大，所以手术时间越长，颅内积气、脑脊液流失会多；假如能够减少手术时间，也会减少靶点移位等发生。

神外前沿：摘用手术机器人计划系统之前，是用框架自带的计划系统，还是用导航系统？

遇涛：我们基本上用导航系统做手术计划。

神外前沿：手术机器人计划系统和之前的导航系统相比，是否会更便利些？

遇涛：是这样的。从这套计划系统开始设计时，华科机器人的工程师和临床医生，就结合得非常亲昵，我们不断提出临床要求，工程师不断修改完美。

手术机器人是三维计划，而之前我们用的导航系统是二维的，两者区别比较大。因为二维显像中，我们看到只是这个层面的血管，每一层要往调位置，比较麻烦。

三维展示大脑整体空间，包括SEEG不同电极排布，医生心里更有数；同时，还能够看清整体血管的走行情状，如针道上都有哪些地方会接触到血管或者怎么避开比较适宜等，方便很多。

把有效的电极用在最需要的脑区

神外前沿：SEEG技术起源于国外，但是在中国发扬光大，数量做得很多，有些专家也在反思，SEEG能够给患者带来哪些真正的扶助，适应症怎么把握？

遇涛：SEEG（立体脑电图）只是颅内电极植进的一个手段；植进SEEG电极是因为现有的脑电信息不足够，不能有效定位癫痫灶。

定位癫痫灶总体有三个层面，一是症状学，我们仔细挖掘在发作过程中的症状，可以带来很多的定位信息；

二是神经影像，随着影像技术的不断进取，不同扫描序列、扫描方式，包括术后重建，也为找到致痫灶提供非常重要的参考依据；

三是脑电图，首先我们通过头皮脑电图进行定位，它的优点是无创，而且能够得到全脑的信息。

只有在结合症状学、神经影像以及头皮脑电，都没能正确定位癫痫灶时，我们才考虑做颅内电极，也就是说在做颅内电极时，我们已经有了初步的定位计划，或者定位的假设推理，需要验证推理时使用到颅内电极；

此外，虽然我们已经能够定位致痫灶，但是我们考虑它的领域可能相对大些，期看通过颅内电极把致痫灶的起源或者领域进一步缩小时，再往用颅内电极，这样还是期看能够比较严厉的把握使用颅内电极的适应症。

SEEG虽然微创，但仍然有一定的创伤风险，所以能够把有效的电极用在最需要的大脑区域，其实是我们倡议的理念之一。

神外前沿：从几百例SEEG病例手术中，您觉得SEEG的有效率怎么样？

遇涛：这个问题真是挺好，但不太轻易回答。我觉得可以从不同的角度理解，患者通过植进电极，精准的定位癫痫灶，然后无论做切除性手术还是微创手术后，不发作，能够治愈了，这是我们追求的最终有效。

但是从技术层面讲，我们之前按照定位假设做的手术计划，能否通过手术机器人系统正确无误的实现术前计划：一是靶点是否按照预设计划，误差非常小，把电极精准的植进进往；二是能否按我们的计划，理想地避开了血管，不出现并发症等。实际上，这是操作层面的有效率。

手术机器人系统经过大量病例验证，在操作个环节给我们非常强的信心。只要我们能够把靶点和路径定位好，出现偏差等意外情状非常小，所以从这角度讲，它的有效率很高。

在不损伤功能下如何掌握癫痫发作

神外前沿：您在研究上有很多发现，在SEEG或者机器人辅助领域是否也有些研究？

遇涛：对，我们也在做这方面的工作，一是面对现在，我们期看怎么通过现有的技术手段/设备，能够更正确定位致痫灶，而且精准定位大脑功能区，这是面对现在我们需要研究的问题，它直接的效果就是能够提高患者的治愈率，减少患者的并发症。

其实我们还在做另一方面的工作，就是围绕怎么做能更加微创，甚至无创的手术方式或者非手术的调控方式，能够从另一个角度治愈癫痫。

神外前沿：假如SEEG之后，像您所说的患者可能抉择神经调控，甚至LITT，是否手术机器人的使用就更加一脉相承了？

遇涛：微创手术是大势所趋，现在的电极植进，利用手术机器人辅助已经实现了微创；对于病灶的处理也在向微创化转变。

假如电极植进精准，正如刚才所说，术前计划做得好，能精准找到致痫灶且它的领域也能够非常清楚的规划出来，在这种情状下，我可能用微创手术把致痫灶，包括早期传播网络，做有计划的破坏。

假如病灶相对明确，我们定好致痫灶后，换用LITT做激光消融的方式，将来也有可能；假如我们明确找到致痫灶，但由于重要功能限制，或者患者不期看破坏，我们换用脑深部刺激或其他神经调控手段，虽然病灶还在，但是假如癫痫不再发作，达到与病灶在一定程度上共存，其实也是不错的抉择。

因为有些所谓的病灶，并不是完全没有功能，包括四周的大脑及相应的网络，还是有一定功能，假如能够在不损伤功能的情状下掌握发作，我觉得，这是将来的一个发展方向。

大脑功能区定位及癫痫手术

神外前沿：您刚才提到电极植进还可以监测到功能区，为什么脑功能区手术用植进性电极比较少，比如切除功能区胶质瘤更多使用术中唤醒或者其他手段，但是很少用植进电极来确定功能区？

遇涛：从操作角度讲，假如一次开颅或者一次手术，能把功能在当时定位清楚，然后做切除，例如您刚才提到在胶质瘤术中，假如能够唤醒的情状下，把这些步骤一期完成，对患者比较方便。

但是癫痫手术和其他常规神经外科手术或疾病有区别。癫痫手术基本上是唯一真正切除大脑皮层的手术，虽然其他专业也做大脑手术，它更多是针对血管、新生肿瘤等，相对边界清楚，但是癫痫手术目的非常明确，就是要切除一定的大脑皮层，当然是反常的皮层，所以它和皮层功能的关系非常亲昵。

也许我们切除的皮层，它就在功能区上，但是它没有功能；也许它和功能区关系非常亲昵，还行使着一定的功能，只是我们肉眼或术中推断比较困难，需要借助工具证实它有没有功能。

只有确认它没有功能，或者我们认为切除它后不会对整个功能造成明显的影响，我们才能做这个切除。因为做癫痫手术，假如从暴露出来的组织形态学看，可能不像肿瘤手术能够看出来，所以我们的术前计划就是既要在这大脑皮层上规划出致痫灶，又要规划出脑功能区，之后再做最终切除的决定，所以两者区别可能主要在这里。

课件精选

【病例1】

【病例2】

（感谢团队乔梁主任医师提供案例）

本期专家简介

遇涛，主任医师、教授，博士生导师，首都医科大学宣武医院功能神经外科副主任，北京功能神经外科研究所副所长，首都医科大学精神病学系副主任。从事功能神经外科疾病诊治工作20余年，重点研究难治性癫痫的外科治疗。以第一作者/通讯作者在Brain、Annals of Neurology、Epilepsia等国内外专业期刊发表论文60余篇，现为中国抗癫痫协会理事，北京抗癫痫协会常务理事、副会长，中国《癫痫与神经电生理杂志》编委、《中华神经医学杂志》通讯编委，Frontiers in Neuroscience 审稿编辑。

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