华科在线｜专访宣武医院乔梁：手术机器人无死角操作优势与SEEG体会

misa2 03-13 4次浏览 0条评论

要点摘录- 宣武医院乔梁主任医师：

神经外科手术机器人对比立体定向头架，除了提高电极置进或植进效率外，另一个重大的优势就是减少了操作的死角。

手术机器人的使用也在不断扩展，除了癫痫SEEG电极置进外，还用在癫痫RNS（反应式神经电刺激）深部电极植进、帕金森病DBS电极植进、三叉神经痛卵圆孔穿刺、脑室腹腔分流管V端植进、脑血肿穿刺引流等，这些新的使用也有待总结。

手术机器人的使用一定要结合到具体的临床场景中，要让工具服务于诊疗和目的，假如抉择了适宜的适应证，那么机器人就能够发扬出它特殊的优势来，而不要迷失在单纯依靠硬件与技术细节里。

本期专家访谈

神外前沿：您在《中华神经外科杂志》发表《机器人辅助立体脑电图电极植进在癫痫外科中的使用》，对使用场景、精度等都有研究，请问这篇论文之后还有什么新的研究和发现呢？

乔梁：我在《中华神经外科杂志》发表过2篇探讨手术机器人的相关文章，一篇是综述，另一篇是关于癫痫外科SEEG电极置进的论著（论文链接）。我觉得综述更为全面，对于想了解手术机器人使用的同行，我意见可以先看综述，然后大家可就具体问题讨论交流。因为综述涉及到整个神经外科机器人使用的历史、具体场景、优劣势等。另一篇论著是聚焦于癫痫外科中的SEEG电极置进，比较分析两种方法（机器人 vs. 立体定向仪）下SEEG电极置进的手术效率、精准度等方面。之后，我科神经外科手术机器人的使用仍在不断扩展。

除了SEEG电极置进，手术机器人还使用在癫痫RNS(反馈式神经电刺激)深部电极植进、帕金森病DBS电极植进、三叉神经痛卵圆孔穿刺、脑室腹腔分流管V端植进、脑血肿穿刺引流等，这些新的使用也有待总结。

神外前沿：您谈到新的使用和技术，如3D结构光注册方式等，您对这些技术现在是什么看点呢？

乔梁：我们一直在亲昵跟踪手术机器人相关技术动态。我科一年一届的功能神经外科宣武讲习班着重新技术介绍。今年的讲习班除了有我科专家，还邀请了华科精准工程师讲解如3D结构光、微型机器人等进展。

我很乐见这些技术上的发展。虽然目前我科实施SEEG电极置进还是使用刚性标记物（金属marker钉）注册，但对于穿刺、引流或者活检等（很多情状下精准度可能不必如SEEG电极置进那么高），使用3D结构光注册可以大大简化注册流程，提高患者舒适度，还可避免标记物移位造成的误差。微型机器人则可方便脑血肿穿刺操作等的床边执行。这些技术的不断发展，对于增加机器人的使用场景、方便临床使用有重要意义。

神外前沿：岛叶血管非常丰盛，各种穿支血管，除了在穿刺通道上规避血管以外，岛叶的一些高级功能有没有考虑？是否要避免侵害到高级功能呢？

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乔梁：分析脑功能的方法有很多，比如无创的功能磁共振、经颅磁刺激；有创的方法包括经硬膜下电极或SEEG电极电刺激、电笔录（包括诱发电位、事件相关电位）。目前，使用皮层电刺激进行脑功能定位（functional mapping）仍是金准则。

虽然SEEG电极多是为定位致痫灶而置进，但它同时提供了解脑功能的硬件基础，从而使医生能够在术中或病房进行比较详尽的功能区测试包括高级功能定位。

足够细致的电生理测试与功能区定位对于开颅切除或微创毁损手术中保护脑功能（包括高级功能）具有重要意义。

假如大家留意近年来我科发表的相关论文或者关注国内外该领域进展，可以发现：SEEG电极置进技术极大促进了人类对于岛叶、扣带回、眶额回等脑区功能的熟悉，而这些正是我们过往常规的硬膜下电极难以探及的区域。这些成果进一步促进了神经外科的脑功能保护。

神外前沿：SEEG电极的比例和侧别，有些偏左或偏右，甚至都放在一侧？对于癫痫网络的路径是否有相对的准则，还是依据术者个人的体会来确定？

乔梁：从我科做过的SEEG电极置进病例看，各种模式都有：单纯置进一侧；双侧置进而电极数量接近；双侧电极置进而数量悬殊，即集中在某一侧为主。

电极置进模式的基础是癫痫发作起源和传播通路的假说。真正设计和执行SEEG电极置进已经进进技术层面，而设计SEEG电极的数量、路径等前期工作非常重要。SEEG技术属于微创，它必须依靠于无创的检查结果作为设计依据。

对癫痫患者进行无创检查就是从“解剖-电-临床”三个层面进行综合探求：“临床”是从症状学分析；“解剖”从影像学/结构层面分析；“电”从神经电生理角度分析。

临床上，有些病例通过无创检查基本上可以定侧致痫灶，但不能精准定位于脑叶、脑叶亚区、甚至脑回，其SEEG电极置进方案就可能集中于单侧；有些病例虽可定侧致痫灶，但和对侧关系亲昵，医生期看不仅了解癫痫发作起源，还能够进一步厘清发作传播通路，分析其如何传播到对侧，传播速度如何，而又主要影响到对侧哪些脑区，在过程中双侧半球如何互相影响、互动等，这种情状下SEEG电极置进的模式就可能以一侧为主而兼顾对侧；另有些病例在双侧置进电极数量相当，意味着可能在无创检查中并没有明确的致痫灶定侧信息。

神外前沿：请分享下手术机器人无死角操作的体会，如传统立体定向仪超过多少度角难以操作？在哪些病例体现得比较明显呢？

乔梁：以CRW定向仪为例，受到弧弓限制，路径旁开角度在55度以外则无法实现。在SEEG电极置进时，医生常期看角度垂直或者接近垂直于矢状面，这样不易打滑，而这种旁开90度或接近于90度的路径属于CRW定向仪的操作死角。

过往在有些中心（包括我们）摘用什么方法呢？医生需要将CRW立体定向仪侧转90度，也就是用它的AP角度代替ML角，但这样显然耗时长，且轻易造成误差甚至计算错误。

我体会，神经外科手术机器人对比传统的立体定向头架，除了可显著提高操作效率、提升精准度以外，一个重大的优势就是大大减少了操作死角，也就是说大部分临床设计的SEEG路径通过手术机器人都能实现。

神外前沿：如何看待手术机器的使用价值和未来的发展前景？

乔梁：不夸饰的说，手术机器人是外科领域（包括神经外科）内一项重要的革命性发明。但使用手术机器人，无论是硬件的新工具，还是软件的新技术，要让工具服务于诊疗，技术服务于目的。我想强调的是，一定把它放到临床场景中来学习、使用和总结。尽量不要像谚语中所说：“手里拿着锤子,眼里看到的仿佛都是钉子”，也就是说避免用工具往套临床问题，而反过来始终要用工具和技术服务于临床需求。

正如这期我们分享的癫痫外科几个病例提示的一样，首先要明确宏看的临床诊断和治疗目的，然后再看用什么工具可以来实现、各种工具相应的优势和局限是什么？这样抉择妥当的技术和工具才能在临床上有强大和持久的生命力。不要试图使用一项工具往解决一切问题，或希图用客看工具代替医生的主看探求推断。

对待临床新技术新设备的使用，可能会有两个极端：“大炮打蚊子”或“小马拉大车”。前者过度使用，冒进无益，后者使用不够，保守低效。举个例子，癫痫外科中假如设计了10多根SEEG路径，数量多且角度偏，使用传统立体定向仪会（因操作死角）影响路径实现，而且精准性较差、误穿血管风险升高，耗时还长，这种情状下显然需要积极拥抱新技术新工具。手术机器人可为临床和患者带来浩大收益，而不宜因路径依靠而固守传统方法。

回忆神经外科发展史，许多当时的新技术新工具（例如CT、MRI的发明）都已为我们的学科带来革命性进取，深度融进到现今诊疗中不可或缺。这些年来，我科陆续引进不断升级换代的神经导航、显微镜、内镜、C形臂及O形臂等，再到今天我们讨论的手术机器人。现在我科使用许多设备都必须预约，不然轻易有时间冲突，因为医生们都深切感受到“兵欲善其事、必先利其器”的价值。

最后我想重复是，手术机器人的使用一定要结合到具体的临床场景，假如抉择了适宜的适应证/临床场景，那么机器人就能够发扬出它特殊的优势来，而不要迷失在单纯依靠硬件工具与技术细节里。

讲座视频及课件摘要

【病例2】

【病例4】

本期专家简介

乔梁，医学博士，北京功能神经外科研究所/首都医科大学宣武医院功能神经外科主任医师；2007年毕业于美国犹他大学医学院神经学系，获得博士学位（硕博连读）。之后回国工作于首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所，从事各类功能性脑病的诊治，重点专攻难治性癫痫以及运动阻碍病的综合诊疗。担任中国健科会神经调控与功能修复专委会副秘书长、中国抗癫痫协会青年委员会委员、中国抗癫痫协会立体定向脑电图与脑定位专业委员会首届委员、中华中医药学会脊柱微创专家委员会常委、中国药理学会药源性疾病学专业委员会神经病学分委会委员等。曾承担和参与多项国家及省部级课题，并担任《功能神经外科学》第一版（人民卫生出版社）副主编，参编《神经科学》第四版（北京大学医学出版社）多部学术著作，在国内外相关学术杂志发表了多篇SCI及中文学术论文。