技术如何重塑保险：一部理赔“操作系统”进化史

文 | 周天

周天财经 原创出品

卖保险时好话说尽，一到理赔就困难重重，是过往保险行业长期的一种印象。其实，这些年保险业进取不小，「一到理赔就刁难用户」刻板印象，越来越像是一个「误会」。

这种「误会」源自于在理赔过程中，保司要求用户自己提交诸多发票、病历这样的素材，自证案件的真实性，而大多数用户很少能一次交齐素材，为了补交素材证实「我真的有病」，不得不四处奔走、排队布满着繁琐和挫败，这种「不安感」足以刺激用户的恶感和逃离，并成为「可怕故事」在亲朋好友间流传。

这样一来，对很多用户来说，失往了被保障的机会，而对于行业来说，破坏的是来之不易的信赖关系，行业蛋糕就会做不大。这是一个双输状态。

01 「为什么不早说？」

当被要求补素材时，很多用户第一反应是「你怎么不早说，我都已经出院了」，蚂蚁保险理赔科技负责人方勇听过大量类似埋怨，他发现症结在于：理赔是后置的，而票据、病历这种素材是前置产生的，不留神就会弄丢。

更让用户头疼的是：看不懂保险公司的「内部行业术语」。比如，在医疗险的赔付中，保司要求用户提交「出院凭证」，一些用户会想当然地拍照上传一种名喊「出院证」的素材。一字之差，其实是两种东西。出院证是给保安门卫看的证实，是走出医院大门时出示的「放行条」，而保司理赔部门期待的「出院凭证」，其实是医生拟定的「出院小结」。

还比如，保司要求的理赔素材中还包含「确诊报告」，什么是确诊报告，用户两眼一抹黑，只能再返回医院找医生索要，不同医院有不同习惯喊法。其实，保司想要的确诊报告就是检验报告，假如是癌症，就需要活检切片，假如是心梗，是需要看血检里的肌酐蛋白指标。

连「往对医院」，也大有学问。保司一般要求用户往二级以上的公立医院就诊才予以赔付。而一些私立医院的名称很像公立医院，用户以为自己往的是公立医院，看完病才知道「保险不给报」。

不难发现，理赔部门和医院、用户是几套割裂的话语体系，保司要的是 A，但用户费了大力气拿到的却是 B，这种信息不对称造成了相当多的理赔难现象，是本不该发生的「误会」。用户理赔难，保司也没得到便宜，大量纸质素材如山一样堆积，收件清点录进分类再到人工查看，都是厚重的工作负担。

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当如今用户的网购外卖付款体验都变得更佳，保险体验就成了那个最突兀的生活短板。

保司并非没有感受到压力，一位保司内部人士就坦言：现在在理赔上，整个行业竞争越来越猛烈了，大家都急迫地想做出一些改变。

行业求变意愿强烈，互联网平台在理赔技术上积存也日趋成熟，科技对保险的体验改良，走到了变局前夜，此时，保险行业和科技公司，有了一拍即合的契机。比如，互联网保险代理平台蚂蚁保联合多家保险公司在一年前推出了「安心赔」服务，试图对症下药，针对一个环节一个环节的卡点，逐渐优化。

比如，针对前述让用户大为光火的理赔痛点，AI 相机会自动识别拍摄内容是否模糊、单据是否盖章。当用户上传了「住院证」照片时，系统会告知应该上传「住院小结」，并展示住院小结的图样和获取方式。

而针对许多用户往错医院的情状，蚂蚁保上线了「医院查查」功能，确保用户往的医院在保司理赔领域内。而就医素材管家功能，则扶助用户在就医过程中，及时上传、保管好凭证，免得最后找不到。

到了 2023 年 2 月这个时间点，「安心赔」也公布将进行两大升级：全程协赔 + 速度保障，一是有协赔专家手把手全程扶助用户顺利理赔，二是进选「安心赔」的产品会约定理赔审核时效。比如，门诊险、住院医疗险、意外险和重疾险的理赔时效分别为 2 日、4 日、5 日和 15 日。一旦超过约定时效，用户可申请加急处理。

其实，这些用户体验的提升，并不是一蹴而就的过程，而是一个科技能力不断进化，一点一点打通要害关隘，提升赔付成功率的迭代过程。

02 理赔大脑的前世今生

支撑安心赔服务的底层技术，被称为「理赔大脑」，理赔大脑技术负责人詹光，向我们还原了理赔大脑的来龙往脉：其雏形发端于 2017 年，那一年，蚂蚁保作为互联网平台刚刚涉足保险业务，当时推出一款名喊「多收多保」的小额门诊险，想为用支付宝收款的商户提供一些就医保障，覆盖了五千万小微个体户，但很快，天天的理赔量就达到了数万笔，仅这一个业务，就需要建立 500 人的审核团队，显然，老方法已不可继续。

蚂蚁保的构思不是招更多的人，而是试图用技术解决问题。最初，蚂蚁保开发出适配保险行业的 OCR 技术来识别医疗票据，OCR 技术就是从图像提取出计算机能够识别的文字，但使用到保险行业时，还不能直接拿来用，因为光是门诊险就存在几百上千种凭证。

于是 2017 年，蚂蚁就启用了深度神经网络来促使机器自学习，在冷启动阶段，员工们还发动亲朋好友往搜集了上万份凭证样式，交给机器来学习，经过几轮优化，投进的人力越来越少，机器自我迭代越来越快，正确率从 60% 提升到了 98%，从而突破了小额门诊险的赔付瓶颈。

这还只是第一个挑战，小额门诊险所需的凭证较少，审核简单，到了大额住院险，就不够用了，挑战接踵而至。OCR 技术解决了感知层面的难题，但大额险种就涉及复杂的逻辑推理和决策。

打怪难度逐步升级，蚂蚁保险理赔科技负责人方勇有一个想法没有变：一定可以用技术解决越来越复杂的难题。

「教会机器做决策」成了理赔大脑进进第二阶段的目的，简而言之，就是建立底层知识图谱，把医学语言转化成机器能看懂的语言，用足够大量的案例，练习机器进行分析并形成推断，在过程中，专家会及时介进纠偏。

碰到疑难案件，还会让 2 种甚至 3 种模型来同时运行，假设一种模型的精度是 98%，2 种模型交叉验证，精度就能更高。运行数据展示，让审核人员专注在复杂案件审核上，处理案件的效率提升近 70%。这相当于用算力的消耗，减轻理赔专家的工作负担，而专业的理赔专家，在市场上稀缺、身价高甚至招不到，这又帮保司节约了不小的成本。

在经历了从小额到大额，从简单到复杂的迭代后，理赔大脑渐趋成熟，成为了保险行业内首个商用的无人工干预的理赔系统。

2020 年，顺应市场的诉求，蚂蚁保决定把「理赔大脑」全面向保险行业开放，技术开放之后，就变成了一个「共创」的过程。人保健康互联网相关负责人介绍，和蚂蚁保一起对理赔流程每一个环节做了分解，这个环节优化 2 小时，那个环节优化 9 分钟，不断缩减理赔时间。以前，医疗险动辄 15 个工作日的理赔流程，现在有 85% 的案件实现了两日快赔，方勇也透露，仅仅是把「出院凭证」这一卡点优化了，将素材一次提交成功率提升了 30% 左右。

在詹光看来，理赔大脑是一个理赔的「操作系统」，蚂蚁保的科技能力和保司往共建，嵌进到保司的系统里往。这个操作系统，向上给保司提供能力接口，定制复杂的产品，提供核心能力往支持保司。向下则是把 AI 能力、外部数据、风控能力，整合起来，往支持上面的业务场景。接下来，蚂蚁保这些科技能力也会「成熟一个，开放一个」。

在这种共创之下，一些保险公司的数字化转型已经初见成效。比如，互联网业务在人保健康的战术地位越来越重要，用人保健康互联网相关负责人的话来说，「互联网对于我们来说不是销售渠道，而是战术性的业务模式」。

03 保险行业的未来图景

据蚂蚁保发布的《2022 年度蚂蚁保平台理赔服务报告》展示，2022 年，几十家保司通过平台累计向用户理赔 187.5 亿元，其中为 310 万人次提供健康险理赔服务，用户抉择在线上发起理赔申请的比例达到了 98%，互联网理赔服务已经基本普及。

而这背后也是蚂蚁和保险行业共同进行数字化转型的过程，这条道路漫长，而通往的图景，已经慢慢显露出来。

方勇谈到，借鉴消防领域的案例来看，消防的重点在于「防」，而不在于「消」，防患于未然，来最大化减少居民缺失。保险也类似，改良理赔体验的要害举动要提前到理赔之前，甚至提至治疗之前，帮用户找准医院，看准病种，在就医过程中，又帮用户暂存各类单据票证。

甚至，这个过程还可以更提前，提到发生疾病之前，尽早做好健康治理，用户少生病，保司才能少理赔，实现这一步，就可以称得上是「辞别双输，实现双赢」。这就涉及到整个保险行业要转变经营理念，改变行业和用户之间的互动模式。

保险的实质是一份契约和承诺，在不出险的时候，用户和保险公司是「失联状态」，只有年度缴费和理赔时，用户才会想起自己买过一份承诺，看数据的话，住院险的理赔发生率高一些，大约 5%，重疾险的发生率只有千分之五左右，这就意味着一年中，有大约 95% 的用户和保险公司毫无联络 —— 平时不联系，一联系准没好事，方勇觉得，「这样的情状对保险业其实是非常不利的」。

方勇的构思是，期看通过前置服务、保险教诲，让保单持有人，对保险更熟悉、亲近。这对于长期维系用户关系是有很大扶助，而不是到续保时才开始给用户打电话。

好的保险应该是「无感」的保险，高品行的理赔，假如做到极致，就是用户不需要提交申请，不需要上传资料，只要看完病，理赔款下一秒就到账了。理赔流程要「减少存在感」，这是近景。

而远景是什么？是从源头就让理赔「干脆不发生」，如何帮用户少生病、早发现，可能是保险公司需要「增加存在感」的地带，我们不妨大胆地猜想，比如提醒用户多走路少食咸，或许开发成小游戏，天天的步数可用于兑换一定的金额，「多走多保」，「多动多保」，不难达成。

存在感的一减一增之间，用户和保司之间冰冷生硬的对立关系，就慢慢变成了陪伴式健康治理关系，从有事才联系，变成事先心里有底、无事也能熟络。从数字化改良体验，到转型经营理念，让保险不止是保险，我们看到了科技的另一种想象空间。扶助保险行业变得温热，这或许是科技为善的一种可能和使命。