职工医保建立门诊共济是一项进取吗？

职工医保建立门诊共济是一项进取吗？

图/图虫创意

近期，职工基本医保个人账户和门诊共济制度改革引起了公众的普及关注。

个人账户是中国医保发展初级阶段的试验项目，这是由中国国情决定的。1998年，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定设立了职工基本医疗保险个人账户，将个人缴费（工资的2％）和用人单位缴费（工资的6％）的30％计进个人账户，用于支付在定点医疗机构发生的门诊医药费用和住院医药费用的自付部分，没有社会互济功能，支付能力不足。

包括职工基本医保在内的社会医疗保险是一种社会互济，对个人来说，通过参保缴费获得社会互济，可以防止因病致贫。在中国基本医疗保险发展的初级阶段，主要工作是建立健全分担参保患者住院费用的社会统筹制度，这被称为“保大病”，住院与门诊分别的“板块模式”，显然这不符合全周期保护健康和医疗服务临床治理法则。

中国进进人口老龄化社会，门诊慢性病服务需求不断增长，每年人均约2000元左右的个人账户难以分担门诊医药费用。在很多地区出现参保患者为食药、检查、输液、透析等不得不住院的“挂床”现象，这需要挂号、等床位，被动接受一系列住院检查，既增加了患者负担，也造成医疗资源和医保基金的浪费，建立健全门诊互济的统筹制度被提上议事日程。因此，2010年中国发布的《社会保险法》中未提及个人账户，调整个人账户划款方式不存在政府违约问题。

自1883年德国第一个创建了雇员社会医疗保险制度以来，全球社会医疗保险发展史上基本没有为参保人设立个人账户的先例。新加坡在公积金制度下，设置了家庭互济的医疗储蓄账户。中国居民基本医疗保险制度也没有个人账户。在东莞市，职工基本医疗保险没有个人账户，职工费率仅为个人工资的0.6％，将工作重点放在强化社区医疗服务和社区医保统筹制度上。

西方国家医疗保险社会统筹资金来自雇主和职工缴费，分摊比例1:1。目前中国职工缴费全部计进个人账户，住院和门诊社会统筹资金来自用人单位缴费，可谓中国特色。国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指挥意见》规定，职工个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，探索如何用于配偶、父母、子女参与城乡居民基本医疗保险，长期护理保险的个人缴费，既解决了健康者个人账户滞留资金，不能用于家庭成员互济的问题，也是建设门诊统筹的弥补措施，在未来一定时期是必要的。

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门诊统筹进社区有利于解决看病难的问题。门诊服务主要在社区医院和定点药店，社区门诊就医不设起付线和逐步提高医保基金分担比例，改良社区基本保健水平和提高国民基本保健服务的可及性，是医疗保障发展的大方向。互联网时代医疗服务体系化，医院单体发展的时代结束了。三级医疗机构体现专家、专科和全科医生的分工，整合患者就医模式，解决重复就医导致的看病难和看病贵问题，同时建立一防在社区（不需要管控）、二控亲昵医共体（不建方舱医院）、三救在医疗中心（不发生次生灾祸）的后疫情时代的疾控体系。这需要居民和家庭医生协作，在社区完成全科医生和专科医生协作的基本保健服务，亲昵型医共体的龙头医院接治重症、地区医疗中心接治疑难危症和开展临床创新研究，要按照个人治疗方案接受患者，并非在门诊等待患者，患者也不需要在三级医院之间跑来跑往。

将单位缴费从职工个人账户中划出用于建门诊统筹属于“权益置换”，以减少职工个人账户资金支配权，增加个人和家庭成员的门诊统筹获益权。2020年，中国全面建立居民高血压、糖尿病患者门诊用药保障机制，超过6000万“两病”患者从中获益，这是慢性病患者的福音。2033年之前，中国将进进高度人口老龄化社会，在未来十年里加强慢性病治理，可以减少老年失能失智发生率，减轻63婴儿潮一代人（1963年出生的人口在2033年进进70岁年龄组）的老年失智发病率，这是每个人、家庭、社区和各级政府的社会责任。建立区域亲昵型医共体人头加权预算、总额预算与付费治理、医保智能监控系统和健康绩效评估与奖励机制，支持社区门诊服务势在必行。

（作者系清华大学医院治理研究院教授）

发于2023.3.6总第1082期《中国新闻周刊》杂志

杂志标题：职工医保建立门诊共济是一项进取吗？

作者：杨燕绥