新冠肺炎，特效药在哪？

作者：听李医生说

大家好，我是李医生。

本月初的时候，《新冠病毒感染者居家治疗指南》出来了，瞬间各种退烧药就卖断货了，到现在布洛芬、对乙酰氨基酚还是买不到。后来听说辉瑞的特效药Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦片）出来了，宣扬说是特效药，可以网购了，但价格很高，2980元/盒，舆论一片哗然，但很快该药就从网销平台下架了。

大家开始追问，新冠肺炎真的有特效药了吗？这个价格这么高的进口药，真的是特效么？

大家很好奇，别着急，看完本文就懂了。

1.指南里提到的特效药（1-8版）

新冠病毒是一种病毒，假如要说特效药，那必定是抗病毒药物。就似乎治疗丙肝一样，我们有特效药，所以丙肝能治愈了。治疗梅毒，我们也有特效药，那就是青霉素。我们一直都在追求特效药。

但现实是，特效药经常性缺席。

2020年初，新冠肺炎来袭，当时卫健委就推出了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第一版），直言这就是一个病毒感染性疾病，按照大家的认知来讲，似乎抗病毒药就是特效药，惋惜，当时没有有效的抗病毒药物的，所以当时的指南说：目前尚无有效抗病毒药物，可试用α-骚乱素雾化吸进、洛匹那韦/利托那韦治疗。当然，治疗还包括其他很多重要的，包括激素、中医、机械通气、ECMO等等，但这里不讲，这里只讲抗病毒相关的。

骚乱素是一种广谱抗病毒药物，在这之前，临床常用来治疗乙肝（乙肝也是病毒性疾病）等疾病，而洛匹那韦/利托那韦也是一种抗病毒药物，一直用来治疗艾滋病的（艾滋病也是病毒性疾病），这个药有个商品名，喊克力芝，听这个名字，大家就知道它专门治疗艾滋病了，商品名不是随便取的，都是有内涵的，会让人意会的，但也不能太露骨，否则就违法了。

反正大家知道，当时用来治疗新冠病毒的抗病毒药物，都是先前用来治疗其他病毒性疾病的药物，一早就有这些药的，并不是急急忙忙专门生产来治疗新冠的。

事实证实，这个骚乱素和洛匹那韦/利托那韦效果不咋地，当时我们在武汉也用了很多这些药物，没发现对病人有显著的扶助。那时候大家都在探索，但凡可能有效的药物都会尝试，结果都失看。

后来为了更好的掌握疫情，卫健委先后8次修订了上述指南。

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第二版）很快推出来了，提到抗病毒治疗时，依然是说：目前尚无有效抗病毒药物，可试用α骚乱素雾化吸进、洛匹那韦/利托那韦每次2粒，一日二次。

试行第三版指南也出来了，关于抗病毒药物的描述继续了前面的说法，一字未改。

第四版指南也出来了，依然一字不改。

第五版指南很快也出来了，短短半个月内，先后更新五版指南，这是前所未有的。关于抗病毒药物的说法有些许改动，也不喊改动吧，喊增加。指南先按之前的说法描述了：目前没有确认有效的抗病毒治疗方法，但可以试用骚乱素和洛匹那韦/利托那韦，除此外，或可加用利巴韦林。要注重洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应。

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第五版有两个改动，一个是增加了利巴韦林这个古老的抗病毒药物，因为当时有人说这个药可能有效，所以指南把它加上往了。利巴韦林原本就是个广谱抗病毒药物，很古老的一个药了，之前都是用来治疗丙肝或者其他病毒性疾病的。

第二个改动是提醒我们要注重洛匹那韦/利托那韦（克力芝）的副作用，这个我印象还是很深刻，因为大家用了一段时间这个药后，发现不少病人肝功能出现问题，估量是跟这个药相关，所以指南刻意指出来了。

总的来说，第五版指南提到了三个抗病毒药物：α骚乱素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林。虽然有三板斧，但这三板斧都砍不动，效果不怎么好。但又不能不做推举，否则更加无药可用，这是我个人理解。

第六版指南很快又出来了，关于抗病毒药物这方面，这版指南有了较大转变。我把原文贴上来：

首先，第六版指南往掉了“目前尚无有效的确切证据的抗病毒药物”这句话，这句话用了五版指南，到第六版就往掉了，直接说可以试用α骚乱素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔这五个抗病毒药物。

其中α骚乱素、洛匹那韦/利托那韦是一直推举试用的，算是元老级药物了，效果好不好难讲，但一直在推举试用行列。

利巴韦林再次被推举试用，但增加了限制条件，就是：意见与骚乱素或者洛匹那韦/利托那韦联合使用。意思是不能单独用利巴韦林，它功力不够，得联合其他药物一起用。

新增加了两个药物，一个磷酸氯喹，一个阿比多尔，当时我们都用过，反正指南推举什么，我们就用什么，大家也只能这么做，这个病来得太快，重病人太凶猛，大家都没有很好的体会，只能群策群力。

磷酸氯喹原本是个治疗疟疾的药物，但后来有研究发现，它对新冠病毒有一定的抑制造用，所以指南就加进往了。阿比多尔则是个正牌抗病毒药物，但也是很老的药物了，是苏联人研制搞出来的，1993年在俄罗斯首次上市，用来治疗流感。但后来李兰娟院士团队的研究认为它对新冠病毒有抑制造用，所以指南也把它纳进往了，推举给临床医生使用。

这一下子，有5个抗病毒药物了，专家组担心临床医生不管不顾的都给病人用上，所以再次提醒大家要注重药物副作用，不意见同时用3种及以上抗病毒药物，而且大家要边用边看察，看看效果到底好不好，不好的就拿出来，好的就陆续用，同时好积存体会用来修订新的指南。

到了第七版指南了，第七版指南介绍抗病毒药物时跟第六版一模一样，只字未改。阐明当时没有新的熟悉，大家还是按照老方法做吧，5个抗病毒药物，都可以尝试。

2020年8月份，第八版指南出来了，当时我们国内疫情掌握的不错，第八版指南在介绍抗病毒药物时又有较大的转变。

首先第八版指南强调：虽然仍未发现确切有效的抗病毒药物，但某些临床看察研究展示某些药物有一定的治疗作用，并且一致认为，具有潜在抗病毒作用的药物应该在病程早期使用，意见重点使用于有重症高危因素及有重症倾向的患者。

这句话意思是说，这些可能有效的抗病毒药物应重点用在那些病情可能相对较重（有重症高危因素或者重症倾向）的患者，而不是广撒网的用，没有重症高危因素的不一定要用，或者说根本不需要用。

此外，不推举单独使用洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林。这句话，也把洛匹那韦/利托那韦扯下来了，研究表明，它的命运跟利巴韦林一样，单独用没什么效果，所以不推举单独使用他们两个。

还有，不推举使用羟氯喹。羟氯喹也是一种抗疟疾药物，跟磷酸氯喹有点像，但不一样。一开始有人说，既然磷酸氯喹有点效果，那么羟氯喹是不是也会有效果呢，后来证实，羟氯喹不咋地，所以指南刻意把这个药拎出来讲，不推举使用羟氯喹。

可以陆续尝试使用的药物有：α-骚乱素、利巴韦林（跟骚乱素或洛匹那韦/利托那韦联用）、磷酸氯喹、阿比多尔。不意见同时用3种及以上抗病毒药物。

到了2021年4月份，专家组修订了第八版指南（诊疗方案），发布了一个《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版 修订版）》，修订版的改动主要是其他方面，在抗病毒药物方面没有什么改动，可以认为跟之前的第八版没什么区别，还是那几个药物。

2.两个重磅消息

2021年下半年有两个重磅的消息。

第一个重磅消息是：2021年12月22日美国FDA紧急批准了辉瑞公司的口服新冠药Paxlovid用于12岁以上且体重至少为40公斤人群，使其成为美国首个获批的口服新冠药物，一种专门用于对抗新冠的蛋白酶抑制剂。这算是一个里程碑式的事件。研究表明，Paxlovid能降低89%的住院死亡风险。

紧接着，2022年2月11日，我国药监局也批准了Paxlovid在我国上市，用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新冠肺炎患者，例如伴有高龄、慢性肾脏疾病、糖尿病、心血管疾病、慢阻肺等重症高风险因素的患者。

第二个重磅消息是：2021年12月8日，我国自主研发的中和抗体联合治疗药物安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液通过审批，批准用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年新冠病毒感染患者。研究表明，该药在疾病进展高风险门诊患者中，能让住院及死亡的复合重点降低80%，治疗组受试者在28天治疗期内无死亡，而抚慰剂组有9例死亡。

上述两个重磅消息，涉及了两个治疗新冠的药物，一个是美国的，一个是我们中国的。这两个药物的获批上市，改写了新冠肺炎诊疗指南。

3.第九版新冠肺炎诊疗方案

上面我们介绍了1-8版的指南，到了今年（2022年）3月份，由于病毒不断转变，各种临床研究结果也出来了（包括上述两个重磅药物），很多资料得更新，所以在第八版修订版的基础上，卫健委发布了第九版指南，是为《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》，新版指南提出，Omicron株已经取代Delta株成为主要时髦株，现有证据展示Omicron传播力强于Delta，但致病力有所减弱。

我们重点还是放在抗病毒药物的介绍上吧。

第九版指南进一步规范了抗病毒治疗。新指南把以往推举的几个药物通通删掉了，包括α-骚乱素、利巴韦林、洛匹那韦/利托那韦、磷酸氯喹、阿比多尔这五个药物，全部删掉了。因为这几个药物没有足够的临床证据表明它们有效，换句话说，我们虽然一直用了这么久，但可能做了无用功。

新指南也不再说没有疗效确切的抗病毒药物这样的话了，而是直接上来就推举了两个新药，没错，就是上述两个重磅药物！就是2021年底国家药监局批准的两种特异性抗新冠病毒药物，把它们写进了指南，即：

奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（PF-07321332/利托那韦片）（Paxlovid）和国产单克隆抗体（安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液）。

这个改动是浩大的。

这阐明指南对这两个药物是有信心的，因为它们的疗效是有比较高质量的临床研究佐证的。其中更吸引人眼球的要数美国辉瑞公司的Paxlovid。首先它是美国辉瑞公司的药，不可否认辉瑞是家出色的药企，所以在很多人眼里Paxlovid代表着先进。其次，这个药是口服的，比国产那个单克隆抗体注射型的要方便一些。以至于在很多人眼里，Paxlovid就是特效药！

Paxloivd真的是特效药么？

当然不是！最起码，不全是！

4.Paxlovid是特效药么？

答案很明确，不算是特效药。

严厉来讲，什么喊特效药？效果特殊好才能喊特效药，比如丙通沙治疗丙肝，能直接干掉病毒，治愈丙肝，这喊特效药。再比如梅毒，青霉素治疗梅毒，能直接干掉梅毒螺旋体，获得痊愈，那喊特效药。

而不管是辉瑞的Paxlovid，还是国产的单克隆抗体，都达不到丙通沙、青霉素类似的效果。它们有一定疗效，但真的谈不上特效药。

我们看看Paxlovid，一项纳进2246名未接种疫苗且至少有一项高危因素的患者，症状出现3天之内给药，结果展示28天看察期内降低了88%的住院或死亡事件（0.77% vs 6.31%）。这个89%是相对效果，这个数字是真实的，但这个跟普通公众理解的药物效果是不大一样的。

具体情状是，1039个接受了Paxlovid治疗的高危患者中，出现住院或死亡事件的有8个（0.77%），而在1046个对比组患者中，需要住院和死亡的人数为66个（6.31%），按照这组数据（0.77% vs 6.31%），会得出88%的药物相对有效率结论。但两组重症比例差异实际为5.54%，换句话说，在这些高危患者中，即使服用抚慰剂，约有94%的高危患者也不需要住院或者死亡，而及时使用Paxlovid可以把这个比例提升至99%左右。

而对于低危患者，Paxlovid的效果很有限。一项涉及10万余个患者的研究，4%的人用了Paxlovid，在大于65岁的感染者中，该药降低了约75%的住院风险，但在40-64岁的年龄组中则没有明显获益。换句话说，假如在低位患者中每治疗300个人才能够预防一次住院和死亡，那就意味着至少有299人尽管承担了药物不良反应，却完全看察不到疗效。

这样的一个药物，只能说是目前效果最好的新冠治疗药物之一，而谈不上特效药。

正因为如此，第九版指南对Paxlovid限定的适应症是：适用人群为发病5天内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成年人和青少年（12-17岁，体质量≥40kg）。并且说使用前要阅读阐明书，不得与哌替啶、雷诺嗪等药物联合使用（这里省略了很多药物）。

大家看清楚：

（1）发病5天内使用才行，超过5天效果就不好了，再使用只会有副作用，不会有疗效。

（2）轻型、普通型才用，重型、危重型效果不好。

（3）伴有进展为重型高风险因素的病人才用，简单地说，高危患者才用，低危患者不要用，因为对低危患者没扶助。

上述便是高危患者的因素，说白了，即便你是轻型、普通型新冠肺炎，但假如你没有上述高危因素，那是不意见你使用Paxlovid这个药的。另外，没有感染新冠病毒的，用这个药也不能预防感染。

同理，国产的单克隆抗体也算不上特效药，只能说，这两个药物是目前来说证据较多的有一定疗效的新冠治疗药物而已。

此外，Paxlovid这样的药，不是没有毒副作用的，目前展示的副作用可能会有味觉改变、胃肠道反应、血压升高、肌肉痛等等。

年轻的人（60岁以下的）、低风险的，用了也不一定会缩短病程、不会降低风险、不一定减轻症状，用来干嘛？这个药也不能预防得病，用早了也是白费，用来干嘛？

这个药就应该在专业医生的指挥下给病人使用，普通人很难识别自己到底是不是高危，有多少人看指南呢？大家只知道有这么一个“特效药”，根本不会往看谁才适宜食。

试问，这样一个药物，它适合放到网上销售平台，让大家凭借网络医生开具的处方就能购买么？而且价格2980元/盒，这样一搞，是不是搞得人心惶惶，总觉得自己没钱的是不是就得等死了，有钱人才能买这个药？

所以，网络平台下架这个药是正确的。这个药跟对乙酰氨基酚、布洛芬还是有质的区别的。

5.“特效药”也不止一家

我们说了，这些药物谈不上是特效药，所以加了双引号。

国产的安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液，也算大家认为的“特效药”，这个药是两个中和抗体的组合，强强联手，打组合拳，研究表明效果跟Paxlovid差不了多少，两者互有优劣吧，这个单克隆抗体的缺点是注射剂，使用麻烦一些，但好在只用一剂就可以了，也比较省事。而这个单克隆抗体的使用适应症也是：轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的患者。都是用于高危患者，普通低危的人就不用凑热闹了。

还有一个药，喊阿兹夫定，也是国产的。

阿兹夫定是郑州大学常俊标教授作为发明人研发的抗HIV病毒的创新药物，2013年获批进进临床试验，2021年，阿兹夫定作为抗艾滋病药物正式获批上市，并被纳进2021年版《中国艾滋病诊疗指南》。2020年阿兹夫定开始用于新冠病毒治疗研究，2022年4月，阿兹夫定完成国内外三期临床试验，7月，阿兹夫定获得国家药监局紧急附加条件批准，成为唯一一款紧急批准使用的国产新冠口服药。（上面那个国产单克隆抗体是注射剂，这个是口服药）

阿兹夫定的三期临床试验结果展示可以缩短中度新冠患者症状改良时间，提高临床症状改良的患者比例。到了2022年8月份，卫健委和中医药局发文，把阿兹夫定片纳进《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》，并且注明其适应症：用于治疗普通型新型冠状病毒肺炎成年患者。

但其实第九版指南已经在3月份的时候发布了，所以我们现在看到的第九版指南里面是没有阿兹夫定的，只有Paxlovid和单克隆抗体这两个，只不过卫健委已经发公告说把阿兹夫定纳进指南了，那么未来要出第九版修订版或者第十版指南时，肯定会把阿兹夫定写进往，这是我的理解。

这样一来，那可供我们抉择的所谓的新冠特效药就有三个了，分别是：Paxlovid、安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、阿兹夫定片。头一个是美国辉瑞的，后两个都是国产自主研发的。这种场面是很少见的，历来我们的各种指南推举用药基本上都是进口药居多，这次我们是实实在在做了工作，有成果，所以可以写进指南。

但我又要提醒大家了，阿兹夫定片虽然也是所谓的特效药，但是适应症是普通型新冠肺炎，没有包括轻型，更加不是无症状的感染者，大家不要擅自使用。再说，药物都是有不良反应的，权衡利弊才能食，不是想食就食的。上个月阿兹夫定也是网售一天就被喊停了，这种药怎么能够轻易网售呢，网售药物的处方有多假你又不是不知道。

不要一看到所谓的特效药三个字就来劲！

特效药特效药，我们一直都在觅觅特效药，但特效药经常性缺席。我说上述几个药物不是特效药，并不是否定它们的临床价值，而是它们跟特效药之间还有距离，而且这也不是没有副作用的东西，不能随意买随意食的。

祝大家都健康。

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