名老中医的一系列用药心得和组方心法

明医公开课

第 2787课

用药心得

1．凡用药之前，首先应该一分为二地考虑其效果，即既要考虑到其正面作用，亦要考虑其负面作用，究竟会否发生别的问题。假如用热药，冷证虽宜，但轻易伤阴，或引致肝阳上逆；用冷药，热证虽宜，却易伤人之阳。因此，不要因某药有效而过量或连续多用，而应把握好度，中病即止，见好就收，方不致出现负面作用。

2．药品的作用必须弄清楚，用量也是治疗的要害，同样的病证，同样的处方，有的见效，有的无效，就是用量上的问题。所以要学习，须从头做起，先弄清药物的性味功效、用法用量及配伍法则，庶几临床加减使用，心中有数，头头是道也。

3．用药须考虑三个方面，一是正面作用；二是反面作用，也就是用药后有什么副作用，有多大，如何补救和防止；三是和同用药的关系，有无矛盾和相互影响。用方也是一样，同样要注重三个方面，即主要作用、方中药物配伍的相互作用、副作用。只有把握了所用方药的上述三个方面，使用才能正确无误。

4．驱邪药能除邪，补虚药能扶正，然药皆有毒，过则生病，故《内经》有“无使过之，伤其正也，气增而久，夭之由也”的警句。至若病久，虚实冷热夹杂证尤多，或冷，或热，或补，或泻，用药稍有不慎则过之，故不可乱施药饵。若少服或间断服用，针对其虚、实、冷、热治之，候其气之来复，自然可愈也。

5．补药之用，如异功散之有陈皮，回脾汤之用木香，意在行补药之滞。所以，用补药时，一定要注重反佐些行气之品，以防滞腻。

6．治外感病，每用荆、防、羌、独。一般发散用荆、防为主，身痛者以羌、独为主，上半身痛用羌，下半身痛多用独，恶冷无汗而喘者，用麻、杏，兼热者加生石膏。如需用辛凉解表，只要无汗，也可以用荆、防，不过须结合连翘、薄荷、竹叶等同用之。麻黄、石膏配伍，亦成辛凉，如大青龙汤都属之。又如虚者无汗，配合党参用之。总之，用药当灵巧把握之。

7．童便，咸冷，滋阴降火，凡属各种上行之出血，由阴虚所致者，皆可用之。如系实火，类似于泻心汤用大黄之意。

8．白术为补脾之正药，陈氏说过，术能补脾之阴，又能益脾之阳。欲补脾阳宜炮用，补阴可用生术，欲补气白术合党参，欲胜湿白术合云苓，欲行气白术合陈皮，所以，四君子汤既为补气药，又为补脾方也。

9．石膏之清热，为清燥热，厌烦口渴饮冷之证宜用。芩连之清热，为清湿热，大热、口不太干燥而口苦、苔稍腻若为宜。

10．甜草有和胃、解毒、泻火、补中等功用。遇用药时，需顾护胃气者，可炙用；需泻火解毒者，可生用。

11．紫河车本身偏于补肾阳，如欲其滋肾阴，则必须配伍滋阴之剂，如麦味地黄丸、知柏地黄丸等。

12．海螵蛸之止崩漏，当注重以下问题：

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①因血热妄行所致者，不宜用；

②因气虚不能摄血所致者，用之无效；

③因瘀滞所致者，不宜用。其所适应者，为肝肾阴虚，冲任不固之崩漏。宜合茜草用之。

海螵蛸又有往冷湿之作用，故又用于带下之证属冷湿者。

13．天麻治眩晕证多用之。但眩晕的原因不同，如血虚之晕，宜养血平肝；阴虚肝阳上升者，应滋阴平肝；如邪热炽盛，引起肝风者，又须清热降火。惟肝风夹痰湿者，天麻始为适宜。天麻辛燥，功能祛风燥湿化痰。所以火盛者、阴虚者均应慎用。

14．有冷热往来之症，不一定完全用柴胡，但用柴胡时，必须以冷热往来为主症。如桃仁承气汤之用于热进血室，可以将桂枝改为柴胡，效果很好。所以必须细心辨证及把握方剂之主要精神，临证才能运用自如。又如用柴胡时，夏季多并用连翘、银花，或者不用柴胡。疟疾夹痰湿者，用柴胡于平胃散中很好。

15．山萸肉主治之证有八：

①肝肾不足，腰酸眩晕，阳痿遗精，小便频数。

②女子月经不止。

③大汗亡阳虚脱。

④止老人尿不节。

⑤大能收敛元气。

⑥肝虚自汗。

⑦肝虚胁痛腰痛。

⑧肝虚内风萌动。

16．丹参主治之证有十：

①月经困难。

②经闭癥瘕。

③产后恶露不尽及瘀滞作痛。

④消肿止痛。

⑤乳痈初起红肿疼痛。

⑥热病伤营，心烦不寐。

⑦腰脊强。

⑧脚痹。

⑨破宿血，生新血。

⑩安生胎，落死胎。

17．麻黄发汗解表，医家言其为诸药之首，然其用于临床亦有不见发汗者，亦有少量用之而大汗不止者，综其原因有三：

①新奇者发汗作用强，陈久者发汗作用弱，甚或无发汗作用。

②气虚、阴虚证发汗作用强，风冷闭郁至甚者发汗作用弱。

③热证发汗作用强。

18．麻黄宣肺定喘，医家言其为诸药之首，然其用于临床有有效者，有加剧者，综其原因有二：

①风冷闭郁，肺气不宣之咳喘其效甚佳。

②肾不纳气之喘和肺气虚的喘用之必甚。

曾治一咳喘难止之患者，先予诸种定喘止咳方无效，后邀余治，诊为肾不纳气，予金匮肾气加蛤蚧，某医恐其无功酌加麻黄无效，及至改为往麻黄后愈。

19．白术：有健脾燥湿、补气安胎之功，为补脾正药，临证用之，欲运多于补则生用，欲补多于运则炒用。本品不宜炒焦，炒焦则伤脾增胀。

20．西洋参：苦、微甜，冷，补肺胃之阴，降火生津，凡肺胃津虚有火者用之。可用人参配麦冬或生石膏代之有同样效果。

21．百草霜：止血消积，主治吐衄、外伤出血、脏毒下血、妇人崩中、食积泄痢及肠喊泄泻。本品能止血但无益肠胃，救标则可，治本则非，故不宜多用。

22．泽兰：活血化瘀，通经利水，能舒肝脾之郁，不冷不燥，行而不峻，为妇科调经之要药。

23．胆矾：酸、辛，冷，有毒。用本品治重证沙眼时，以本品小块平面快速擦过，隔日1次，3次即愈。

24．玳瑁：甜、咸，冷，可解岭南百药毒、蛊毒及一氧化碳中毒。

25．党参：补中益气，生津养血，健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯冷凉，养血不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。凡表证未解，中满邪实者忌用。

26．草蔻、草果：二药辛温，皆治冷湿，草蔻偏补，用之不宜过多，恐助脾热，伤肺损目，草果偏消。

27．桂枝：能升能降，升大气，降逆气，孕妇慎用，因胎前多热，恐胎堕。

28．荆芥：风邪郁于上之头痛多用穗，炒炭进血分止血，单用治风在皮里膜外，症见肌肤热，头目昏眩，咽喉不利，身背疼痛，与防风同用兼治风进骨肉。

29．防风：通治一切风邪，为风病之主药。

临床常与多种药物配伍，治疗各种风证。

与南星同用，能治破伤风，如本事玉真散。

与荆芥同用，能治时疹血风和皮里膜外、骨肉全身之风，如荆防败毒散及其他一切散风之方。

不过兼冷者，配合苏叶等辛温之品，

兼热者，配合连翘、薄荷、桑叶等辛凉之品，

兼食滞者，配伍神曲、麦芽等消食之品，

兼痰者，配伍陈皮、半夏等祛痰之品，

兼疮毒肿痈者，配伍银花、连翘等解毒之品，更为有效，

如不谢方“风冷温散剂”、“风热凉散剂”、“风冷夹食剂”、“风冷夹痰剂”、“连翘败毒散”等方剂，都属这一类的例证。与苍术、白术、防己等药同用，能治风邪兼湿之证，如海躲神术散、白术散、不谢方“风冷夹湿方”等即是。与黄芪同用，能治卫虚兼风之自汗证，如玉屏风散便是。与羌活同用，能散太阳经之风冷，治头痛项强，一身疼痛。发热恶风冷，或有汗或无汗，如九味羌活汤等方即是。

30．黄芪：补气升气，止痛生肌。气陷者生用或伍升麻、柴胡；中虚者炙用或伍人参、白术；虚甚者配人参，防热则再伍知母。

31．升麻：透疹解毒宜多用，升阳举陷宜少用。

32．柴胡：和解冷热，升举阳气，疏肝解郁，可解伤冷少阳旺，热进血分之冷热如疟证，及小儿食积、午后发热等证。退实证冷热宜多用，升阳解郁宜少用

33．桑叶：疏风清热，凉血明目，并滋肾阴，故可用治肝阴不足之眼目昏花，寓肝肾同源之意，并治劳热咳嗽。

34．白芍：苦酸微冷，养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳，酒炒可使上升，醋炒进肝往瘀。泄泻腹痛宜酒炒，失血醋炒，大便燥、肝阳上逆者宜生用。

35．生姜：与大枣同用调和营血，生用发散之力强，煨用温中之力大，治脾胃虚冷证，浸汁点赤眼，捣汁与竹沥同用，既制竹沥之阴冷，更借辛温之力以畅达其葯性。炮姜、干姜守而不走，治胃中冷，姜炭温经止血，用于冷性出血。

36．大黄：苦、冷。峻下宜生用，缓下宜熟用，泻头目之火宜酒制，破瘀血宜醋制。凡血中无郁热，肠胃中无积滞，及妇女胎前产后、月经期、哺乳期均应慎用，否则出血不止，泄泻不止，或胎墮，或断乳。

37．生地：多液，性凝滞，胃气弱者服之恐伤胃，宜酒炒，忌铁。

38．猪蹄：补血生乳，解百药毒，煎汤煎药或单用。

39．当回：补血和血，调经止痛，润肠通便，活血用酒洗，止血用头，补血用身，行血用尾，通络用须，和血全用。多生用，炒炭则具止血之效。

40．炒三仙：为消食药品，于脾虚证少用，如脾虚兼停食则须与参、术、苓等药相伍，方能有利无弊。

41．砂仁、藿香：二药利气行滞，化湿开胃，与熟地、人参、黄芪等补益药同用能防止其壅滞影响食欲之性。

42．马槟榔：欲断产者，常嚼二枚水送服，久则子宫冷而不孕，临产细嚼数枚治难产。

43．黄柏与知母同用滋阴降火，与苍术同用清热除湿。

44．治病当处处吻合病机。曾治一腹胀满因子气郁，但系久病体弱，仿厚姜半甜参之意，用人参、厚朴，酌加香附、木香以疏其气，半夏、茯苓以燥湿利水，应手而效。假如单纯疏气或单纯补虚，都不能达到预期的效果。

45．暑邪最易伤气耗津，伤气则气短、倦怠，耗津则汗出、口渴、心烦，暑伤肺则咳，可以人参、麦冬、五味子为治。徐洄溪说：“麦冬、五味，咳者忌用，不咳之暑证可用。”我认为，因冷之咳，忌用麦味，而暑证之咳为热，又无痰，用之无妨，但须注重夏季贪凉而感冷咳嗽者多，用时必须辨明。

46．心脏病如引起气短、浮肿，兼有畏冷喜温的情状，可酌用真武汤治之。虚者，可加人参。

47．肝炎，用逍远散时，须用赤芍；肝区疼痛时，可酌用郁金、姜黄、乳香、没药；肝炎初期，不必加补药；食欲不振者，可以调理脾胃为主；憋胀甚者，可以加青皮、枳壳、香附等品；兼见口苦、舌黄、脉弦数者，可加丹皮、栀子、龙胆草等。

48．月经过多服他药而无效者，可用红枣，不拘多少，烧服之，每验。

49．病后虚烦不眠，心中懊憹，栀子豉汤时，如有呕吐者，可加进生姜，少气者，加甜草，腹胀满者，加枳实、厚朴，腹泻者，加干姜，这是栀子豉汤使用的加减法则，本系仲景之意也。

50．疣子，以薏米煮粥食之有效。

51．胃脘压痛，可用枳实，胀满可用厚朴，便秘加大黄，燥用芒硝，兼虚者，辅以参回，兼郁者，加进香附，兼冷者，酌加姜桂。用泻下法必须如此，可触类引申，灵巧把握。

52．依据我的体会，无腹胀满症，虽大便不通，也不用枳朴，有胀满症，即使是泄泻症也可用之。仲景曰：“伤冷吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”(《伤冷论》第249条)我认为调胃承气汤中(大黄、甜草、芒硝)没有除胀满的药品，本条当是小承气汤(大黄、枳实、厚朴)的适应证。

53．痛痹，若初感冷即痛者，可用桂枝及酒煎熨治，冷化为热禁用。

54．痹证见筋脉拘滞，屈伸不利者，此血虚血燥之证，非养血养气不可。

55．痛风，痛久邪必进络，如木通、刺蒺藜、红花、银花、钩藤之类，最能进络，可随宜加之。

56．痹证不愈，久痛必夹郁，郁而成热，热盛则生痰，如南星、半夏、瓜蒌根、黄柏、郁金、川贝、竹沥、姜汁之类，都能解郁清热化痰，可随宜加进。

57．痛痹，凡用乌附辛桂之药而不效者，宜用葳蕤、麦冬、桑叶、生芪、菊花、蒺藜、阿胶、甜草之类为膏，柔润熄风之法。

58．闪挫扭伤所致腰背肢体疼痛者，可用活血通络之品，酌加麝香效果较好。麝香有活血通络之功，可进丸剂。如进汤剂，可冲服之，用量0.03～0.06克即可。

59．关节炎之急性者，用少量醋柳酸，每次0.2克，1日3次。有热者，加生石膏效果很好，用量不宜多。

60．药物配伍，要注重有机配伍，而不是随意堆砌。如厚朴配人参，用于虚胀；厚朴配枳实、大黄，用于腹胀满而拒按；厚朴配干姜，用于冷胀；厚朴配栀子，用于烦满等。还有一种配伍为复用，可增强其同类作用。如败毒散中的羌活配独活，柴胡配前胡，清肺汤中的麦冬配天冬等，虽然作用有所差异，但大的方面作用还是一致的，互相配合，协同使用，取其力量增强之意。如无机地配合，则没有什么意义，也难以取得较好疗效。

组方心法

1.组方用药 周密灵巧

李老认为，组方的好坏对临床疗效的影响很大，所以临症处方时一定要注重。他说：“每一个方都应该是一个有秩序的个体，不是一个乱杂烩。”

每处一个方都应该知道它的主治证，都应该知道里面药物的主治、性味、回经，哪个药物的特性最明显，哪些药物的特性不明显，哪些药物相互配合时可以产生什么新的作用，哪几个药物配合时是前人制定的什么方剂，其主治证是什么，哪几个药物的功用雷同，哪几个药物的功用大异，以及数个药物组成方剂时的冷或热、升降浮沉、补泻开合的总趋势，特殊是药物的特殊影响。即如剂型的改变对整个治疗的影响也应加以考虑。”

他认为，要想做到这一点必须在以下两个方面下功夫：一是熟读药物学，在读药物学时切忌死背，要多在比较中下功夫，找出众多的相同点和相异点。二是多读方书，把众医家主治相同、组成相同、主治相同而用药不同及药物相同而剂型不同的方剂进行纵横比较，找出它们的共性和特性，如此这般地努力数年就可达到心中有数。

所以曾有人问道：李所长。你为什么开数钱之方即能取效?李老说： “我每开一方都要方求对证，药求对证，配伍求对证，剂型求对证，药量求对证耳。”同时，李老强调说：“要想做到处方精练有效，必须在处方时做到方中有方，方中有药，药中有方，药中有药。”

“方中有方”：李老认为，通常情状下，一方系由一味或多味药物组成，特别是经方，每方组成殊为周密。例如大青龙汤一方中，实际包含有麻黄汤、麻杏石甜汤与桂枝甜草汤三方，但其主治却与三方均不同，因此，经方中的药味不宜随意增减，否则就会导致原方主治的重大改变，甚至根本变成他方。

“方中有药”： 李老举例说：“温经回阳救误的桂枝往芍药加附子汤(桂枝三两，附子一枚，甜草二两，生姜三两，大枣十二二枚)和散风冷补阳胜湿的桂枝附子汤(桂枝四两，附子三枚，甜草二两，生姜三两，大枣二枚)，二方从药的品种上看是相同的，从药的剂量上看却不相同，因此方名各异，作用自然也不同。”至于临床误用，李老认为：“若前方用于后证，绝不会有显著效果，因为桂、附用量减少。甜、枣补缓之性相对增加，而风湿相搏之证，宜于温散，不宜补缓也；若后方用于前证，反会发生坏处，因为桂枝散性过甚，不利于阳虚恶冷之体。”

“药中有方” ：李老曾说：“有冷热往来之症，不一定完全用柴胡，但用柴胡时必须以冷热往来为上症．如桃仁承气汤之用于热进血室，可以把桂枝改为柴胡效果很好。”还需注重的是，药味少并不意味着药力就弱。李老曾指出： “干姜附子汤往四逆汤之甜草，其力甚猛，比四逆汤为峻，回阳力强。如增加药味，反牵制其力，减低功效。”

“药中有药”： 李老说：“真武汤是治疗心力衰竭、肺心病的有效方剂，但是用之能否有效，要害在于本病是否是水饮上凌心肺。具体使用此方时还须注重每味药所起的作用，如方中的生姜，由于它辛温进肺、胃，能助白术、茯苓化饮，但因辛温上浮，不纳肾气者绝非所宜，故应往生姜。又：本证脉多见细数、促，阐明不但阳虚，而且阴竭，因此宜加人参以补气益阴， 人参、附子、白术、茯苓、白芍相配，名附子汤，具有治疗少阴病，身体痛，手足冷之功，亦与本证合拍。但加人参之补，又易壅滞水饮之邪，故宜加厚朴、杏仁，且厚朴、杏仁、人参相配，不但定喘，而且消胀助脾。”

由此可见，“方中有方，方中有药，药中有方，药中有药”是李老在方剂加减使用中对药味、药量、药效三者之间关系的高度概括。因此，在选方用药时应从临证出发，该守则守，该变则变。正如李老所说： “执成方而治病，如拆旧房盖新房，不经大匠之手经营如何得宜。所以，用方切忌依样画葫芦，古方并不能尽合今病……如有一方面不符，即须加减适宜才行，不论伤冷、杂证都一样。总之，用方必须对证，我每在临床上也常用古人原方，也常师古人用方的精神而化裁使用，都能收到同样的效果，即是这个道理。”

2.师古方重在师其法

执古方成方而治病，如同拆旧房以盖新房，非经大匠之手经营如何得宜?李老认为，古方不能尽合今病，用古方、成方最忌依样绘葫芦。如用仲景之经方，从临证实践中品验，只要脉证病机完全符合，用之即有效验，此时加减不是治错就是画蛇填足，但方证只要有一方面不符，即须加减适宜才行，不论伤冷、杂病都是一样。

学习古方须把握其精神法则，不一定非用它的原药原量。如麻杏石甜汤是什么作用，什么情状下可用?临床遇有该证时，即可灵巧使用。李老常用的石膏阿斯匹林汤即遵此方之意。又如需要辛温发汗，不一定非用麻黄汤，用柴姜汤、胡椒汤亦未尝不可。用古方治今病，要挠重点，领略方剂精神，师其意，随证加减，做到面面周全，方能用之有效。

例如治腹胀，川朴为君，兼虚者加人参，兼呕者加姜夏，即师法厚姜半甜参之意也。如系实胀加枳实、大黄，即承气之意，冷者加干姜，冷热者加柴胡，腹痛者加芍药，冷热夹杂者，往往干姜、黄连冷热并用，仿泻心汤、黄连汤之意。

只要把握精神，随证加减，皆能取效。总之，用古方成方治病，贵在师其法而非拘泥其方药，不论固守原方，还是加减化裁，均应做到方由证定，药随法出，方能病药相符，效如桴鼓。

3.关于方义与加减法

方义指出了每个方剂的主要治疗方向，假如正确地把握了这个方向，除对于主治领域内的病证能够收到良好的效果外，就是主治领域以外的疾病，往往触类引申也会取得一定疗效；假如离开了这个方向，治病就会张冠李戴，不但对于主治领域外的疾病不可想象，就是主治领域内的证候也是毫无把握。

4.加减法有两种用意

一种是为了扶助学者解决主治领域以外比较常见的病证。在初学临床的时候，一旦碰到主治领域以外的证候往往会无法下手．因为任何疾病都不是截然分开的，或多或少总有互相牵连的地力，所主治领域以外的证候经常见到。有了这一栏即可按图索骥，按证用药，相当便利。

一种是为了扶助学者解决许多不常见的证候，因为人的病变是无穷的，绝不可能把所有的都写出来，有了这一条的启发，可以触类引申或举一反三，得到适当的解决。

以上这一段关于“方义与加减法”的医话，写在“李翰卿资料”的封皮上。该资料记载有26首温病方剂，每首方剂按方义、主治．药品、加减法、制法或煎服法、禁忌、用药大意等项收载。其中方义居首，阐明李翰卿先生有着清醒的方剂学治学思想，这一点在其手稿《伤冷论113方临床使用体会》一书中展现得最为淋漓尽至，学者可以从中细细体会。而对于加减法的重视是李老审查证候、尤重夹杂的中医诊病学学术思想的体现。由于是在主方对证的基础上重视夹杂，所以李老的学术思想才显得既有原则性又有灵巧性。

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