专家共识丨中国经导管二尖瓣缘对缘修复术临床途径（2022版）精简版

本文刊于：中国介进心脏病学杂志，2023，31（3）：161-173.

中国医师协会心血管内科医师分会构造性心脏病学组

亚太构造性心脏病俱乐部

通信做者：

吴永健，

Email：yongjianwu_nccd@163.com；

林逸贤，

Email：yylam@me.com；

周达新，

Email：zhou.daxin@zshospital.sh.cn；

宋光远，

Email：songgy_anzhen@vip.163.com

二尖瓣反流是我国最常见的心脏瓣膜病。据揣测中国需要干涉治疗的二尖瓣反流患者约750万，跟着年龄的增加二尖瓣反流发病率明显升高：35~50岁人群中为0.3%，51~64岁人群中为0.9%，≥65岁人群中为2.2%，＞65岁人群中重度二尖瓣反流发病率高达19.1%，超越2/3的患者因为高龄、并发症等求助紧急因素无法手术治疗，5年内灭亡率高达50%。2003年，全球首例利用MitraClip系统完成经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER），截至2021年，全球利用MitraClip系统超越15万例。TEER已被欧美指南选举做为外科手术高危的二尖瓣反流患者的重要治疗体例。在我国TEER于2020年起步，目前尚欠缺标准的临床途径。基于目前的循证医学证据以及临床利用体味，专家组针对TEER团队建立、患者临床评估、影像评估、手术标准流程、复杂病变处置、围术期治理、全生命周期康复和随访等关键问题撰写了此临床途径，以鞭策我国TEER手艺平安、标准地开展和妥帖，实在进步二尖瓣反流的诊疗程度及改进患者预后。

1  TEER团队的构成和建立

完全的心脏瓣膜病TEER团队包罗：心血管内科医师团队（包罗心力弱竭专家）、心血管介进医师团队、超声影像医师团队（需至少2名超声医师）、心血管外科医师团队、麻醒科医师团队、护理团队及康复治理团队。TEER的术前评估至关重要，出格是患者的挑选以及成立超声影像材料核心尝试室（echocardiography core lab， ECL）。

2  二尖瓣反流的临床评估和治疗战略

2. 1  二尖瓣反流的病因

二尖瓣反流可分为原发性二尖瓣反流（primary mitral regurgitation，PMR；瓣膜自己构造的病变招致）和继发性二尖瓣反流（secondary mitral regurgitation，SMR；心脏自己或瓣膜支持构造病变招致）。退行性二尖瓣反流（degeneration mitral regurgitation，DMR）指二尖瓣退行性病变（黏液样变性）招致的二尖瓣反流，次要是表示为二尖瓣脱垂或二尖瓣腱索断裂并发连枷样病变，是最常见的PMR。另有功用性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR）概念，其相当于SMR，次要是瓣叶及腱索构造无病变，由心脏自己或瓣膜支持构造病变招致。DMR和FMR可同时存在，称为混合性二尖瓣反流，好比缺血性心肌病呈现二尖瓣腱索断裂以及左心室扩展引起二尖瓣对合不良。

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2. 2  二尖瓣反流的功用分型

TEER干涉战略以Carpentier分型为重要根据，其次要根据瓣叶的活动度来停止区分（图1）。

2. 3  二尖瓣反流的临床综合评估

（1）临床症状、心血管疾病病史和其他疾病史；（2）患者的心功用形态［纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功用分级］；（3）患者能否承受足够的指南批示的药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT），能否有血运重建或心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）的指征；（4）外科手术风险；（5）心脏团队评估TEER的适应证以及短期和持久预后获益；（6）TEER禁忌证。

2. 4  TEER的适应证及禁忌证

基于最新国外指南和2022版《经导管二尖瓣缘对缘修复术的中国专家共识》，TEER适应证和禁忌证更新见表1。

在实在世界的临床理论中，PRIME-MR研究展现TEER治疗二尖瓣反流患者的美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分从5.7%（2008—2013年）降至4.8%（2020—2022年），那意味着良多外科手术中危或低危患者回绝承受外科治疗时，TEER可能是一个合理的抉择。因而， REPAIR-MR和PRIMARY研究已经起头针对外科手术中危和低危患者评估TEER治疗的平安性和有效性。

3  TEER的相关器械

3. 1  国际上两款次要器械

目前获得美国食物药品监视治理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的TEER器械有两款：MitraClip系统和PASCAL系统。次要器械原理及其循证医学证据见表2。

3. 2  中国自主研发器械

国内自主研发的TEER器械均处于上市前临床研究阶段，3种器械锁定原理的代表性器械见表3。

4  术前影像学评估

4. 1  评估办法

TEER的术前影像学评估办法次要包罗经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）与经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）、心脏CT及心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）等查抄。此中，TTE和TEE利用最普遍，在TTE和TEE影像量量差或评估不准确时能够摘专心脏CT和CMR做为填补 。本临床途径重点介绍TTE（表4、图2）和TEE（表5、图3）术前评估要点。

4. 2  二尖瓣反流严峻水平评估（图4）

选举抉择缩流颈宽度（vena contracta width， VCW）、近端等速外表积（proxima isovelocity surface area，PISA）半径、有效反流口面积（effective regurgitant orifice area，EROA）、反流容积（regurgitation volume，RVol）、反流容积分数（regurgitation fraction，RF）、持续多普勒（CW）频谱形态、二尖瓣前向跨瓣血流频谱、左心房和左心室内径、肺静脉血流等做为特异性评判目标，综合评估二尖瓣反流严峻水平。

《美国超声心动图学会与美国心血管磁共振成像协会指南》对二尖瓣反流严峻水平的分级摘用轻度（1+）、中度（2+）、中重度（3+）、重度（4+）。《二尖瓣反流介进治疗的超声心动图评判中国专家共识》把二尖瓣反流分为轻度（1+）、中度（2+）、中重度（3+）、重度（4+）、极重度（5+），增加了严峻二尖瓣反流的区分度，也是一种可行的划分办法。

4. 3  TEER的二尖瓣剖解学评估

近年来，国外专家提出了TEER的“绿区-黄区-红区”概念，绿区病变即为契合EVEREST Ⅱ和COAPT研究进选原则的简单病变；黄区病变成超越指南选举原则的复杂病变；红区病变则为困难的剖解构造或禁忌证，需评估二尖瓣置换指征（表6）。

4. 4  TEER手术流程

（1）麻醒体例和计划 ：摘用全身麻醒体例及气管插管。在机械通气下完成手术，术毕可铲除气管插管，根据病情决定回病房或者监护室，或带管送回监护室，择期铲除气管插管。（2）经股静脉TEER的标准流程：共有10个步调（表7）。（3） 经心尖TEER的标准流程共有5个步调（表8）。

5   TEER治疗复杂特殊的二尖瓣病变

TEER治疗复杂二尖瓣病变的战略针对接壤区病变、宽大脱垂或连枷样病变、Barlow病、瓣叶裂、多瓣膜病合并重度二尖瓣反流等（表9）。

6  TEER围术期综合治理

6. 1  围术期抗栓战略

术前抗栓治疗：若术前持久利用抗凝药物，应术前停行抗凝。维生素K拮抗剂（华法林）一般应至少在术前3 d停用，手术当日复查凝血功用，国际原则化比值掌握在1.7以下。低分子肝素应在术前12 h停用。新型口服抗凝药可在手术当日停用。目前尚无足够临床证据批示术前抗血小板药物利用，如持久利用抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷，术前无需停用。如患者术前未口服抗血小板药物，能否需要双联抗血小板药物仍无定论，根据患者现实情状决定。

术后抗栓治疗：关于有抗凝指征患者，如心房颤动、肺动脉栓塞或金属瓣膜置换等，陆续利用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药。关于无抗凝指征患者，目前尚无大型临床研究证据批示抗血小板药物的抉择，根据既往研究，定见利用阿司匹林100 mg、每日1次和（或）氯吡格雷75 mg、每日1次抗栓治疗1~3个月，目前国表里指南尚无定论。

6. 2  术后常见并发症处置

TEER的术后常见并发症的发作情状及处置战略见表10。

7  TEER康复随访

TEER患者的全程康复治理可削减手术并发症，进步手术效果，改进患者保存量量和预后。因为重度二尖瓣反流的病因、心力弱竭发作气造、小我身体情况和共病形态存在个别差别，需要对TEER患者造定个别化康复计划。基于TEER患者病因和病理心理形态等临床需求为导向，康复团队施行精准的康复评估，以康复时不增加TEER患者术后二尖瓣反流为原则，成立从术前预康复、术后住院康复、门诊康复和居家康复4个阶段的全程康复治理途径（表11），以改进患者的中远期预后。定见TEER术后康复疗程为12周，可在门诊康复操练至少4周，结合居家康复操练8周的多形式结合运动操练完成康复方案。

执笔人

卢志南（首都医科大学从属北京安贞病院），宋光远（首都医科大学从属北京安贞病院），潘文志（复旦大学从属中山病院），刘先宝（浙江大学医学院从属第二病院），蒲晚霞（浙江大学医学院从属第二病院），李伟（复旦大学从属中山病院），科雨彤（首都医科大学从属北京安贞病院），刘然（首都医科大学从属北京安贞病院），李捷（广东省人民病院），李飞（中国人民解放军空军军医大学西京病院），尚小珂（华中科技大学同济医学院从属协和病院），张晓春（复旦大学从属中山病院），墨政斌（上海交通大学医学院从属瑞金病院），张龙岩（武汉亚洲心脏病病院），姜正明（郑州大学第一从属病院），弭守玲（复旦大学从属中山病院），方臻飞（中南大学湘雅二病院），徐凯（中国人民解放军北部战区总病院），韩克（西安交通大学从属第一病院），张东会（哈尔滨医科大学从属第二病院），王斌（厦门大学从属心血管病病院），方军（福建医科大学从属协和病院），刘长福（中国人民解放军总病院），张兆国（北京清华长庚病院），喻鹏铭（四川大学华西病院）

专家构成员（按姓氏拼音排序）

陈茂（四川大学华西病院）， 陈良龙（福建医科大学从属协和病院），陈韵岱（中国人民解放军总病院），董念国（华中科技大学同济医学院从属协和病院），傅国胜（浙江大学医学院从属邵逸夫病院），方臻飞（中南大学湘雅二病院），高润霖（中国医学科学院阜外病院），葛均波（复旦大学从属中山病院），郭延松（福建省立病院），韩杰（首都医科大学从属北京安贞病院），韩雅玲（中国人民解放军北部战区总病院），何奔（上海市胸科病院），何怡华（首都医科大学从属北京安贞病院），晋军（中国人民解放军陆军军医大学新桥病院），孔祥清（江苏省人民病院），李沛威（香港中文大学医学院），林逸贤（香港嘉诺撒病院亚洲心脏病中心），刘刚（河北医科大学第一病院），刘先宝（浙江大学医学院从属第二病院），罗建方（广东省人民病院）， 马骏（首都医科大学从属北京安贞病院），马为（北京大学第一病院），潘文志（复旦大学从属中山病院），彭小平（南昌大学第一从属病院），宋光远（首都医科大学从属北京安贞病院），宋思贤（台北荣民总病院），苏晞（武汉亚洲心脏病病院），谭冠昶（镜湖病院），唐熠达（北京大学第三病院），陶凌（中国人民解放军空军军医大学西京病院），王建安（浙江大学医学院从属第二病院），王焱（厦门大学从属心血管病病院），吴永健（中国医学科学院阜外病院），吴延庆（南昌大学从属第二病院），修建成（南方医科大学南方病院），于波（哈尔滨医科大学从属第二病院），袁义强（河南省胸科病院），袁祖贻（西安交通大学从属第一病院），曾杰（四川省人民病院），张豪杰（南京市第一病院），张瑞岩（上海交通大学医学院从属瑞金病院），张申伟（郑州市第七人民病院），周达新（复旦大学从属中山病院），周玉杰（首都医科大学从属北京安贞病院）

参考文献：略

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