输血医学案例研究（3）血袋里的“蚊子”？

做者：医学薅羊毛

导语：开工大吉，在2023年，小编将陆续供给更多优良的医学资本给各人，同时也期看存眷度超1W+。本课介绍输血相关的病原体传染-疟疾。

Case 3 Mosquito in the Bag

案例3 血袋里的“蚊子”

老例子，先供给一些与本文内容相关的材料。

疟疾（Malaria)是一种严峻危害人体安康的寄生虫病，疟原虫（Plasmodium)是按蚊(Anopheles)传布的胞子虫，是疟疾（malaria）的病原体。照顾疟原虫的按蚊通过叮咬人而传布，引起疟疾，临床表示为冷热往来爆发，俗称“打摆子”。

目前发现，寄生于人体的疟原虫(Plasmodium)总共有 5种 ，别离是 间日疟原虫 （P. Vivax）、 三日疟原虫 （P. Malariae）、 恶性疟原虫 （P. Falciparum）、 卵形疟原虫 （P. Ovale）和 诺氏疟原虫 （P. Knowlesi) 。其他品种的疟原虫会传染它种动物，包罗其他灵长目动物、啮齿目动物、鸟类及爬虫类。

在 我国 ，招致疟疾的病因，次要是 间日疟原虫 和 恶性疟原虫 ；其他疟原虫少见，偶见国外输进性病例。

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疟疾寄生虫的生命周期

疟原虫 （Plasmodium)是一种单细胞生物，靠寄生生活。疟原虫有 蚊虫 和 人 两个 宿主 。 按蚊 （Anopheles）是疟原虫的 末宿主 （Final host)，而 人 是它的 中间宿主 （Intermediate host）。

疟原虫的繁育，包罗 蚊体内的有性繁育 （Sexual reproduction)和 人体内的无性增殖 (Asexual reproduction)。

当传染的蚊子（Mosquito)叮咬人体时，释放 胞子体 （Sporozoites)进进人体中，使人体获得传染。

传染性胞子（Sporozoites)起首传染人体的肝细胞(Hepatocyte)，在受传染的肝细胞内，发作裂殖，构成裂殖体(Schizont)，之后裂殖体释放出裂殖子(Merozoites)进进血液轮回。

进进血液轮回的裂殖子(Merozoites)，侵略红细胞（Erythrocyte）。在红细胞中，生长为变形虫状的滋养体(Trophozoite)，随即核团结，而细胞量不团结，再次构成裂殖体（Schizont)。最初，细胞量团结，每个新核各带一部门细胞量成为许多新的个别，称为裂殖子（Merozoites)。

裂殖子从红细胞释放后，从头进进别的的红细胞，再次发育为裂殖体和裂殖子。此外，一部门裂殖子进进红细胞后，可变成配子体(Gametocytes)，包罗小（雌）配子体和大（雄）配子体，起头有性生殖的初期发育。

当蚊子（雌性按蚊）吸收疟疾患者的血液时，在红细胞内发育的 各期原虫 可随血液进进蚊 胃 中。雌、雄配子体（Gametocytes）在蚊胃内停止有性生殖，发育成雌、雄配子，随后雌、雄配子受精，进一步发育成 合子 （Zygote)、 动合子 （Ookinete)。

动合子 （Ookinete)穿过蚊子的中肠壁（Mid-gut)并发作变形，构成 胞子囊 （Oocyst)，最末，释放出大量 胞子体 （Sporozoites，可称为 子胞子体 )，并迁徙到蚊子的 唾液腺 中。

当蚊子叮咬人体时，那些 子 胞子体 又能够被释放进进人体中，从而使人体传染疟原虫，招致疟疾（Malaria)的发作。

因而，在疟原虫致病的整个生命周期中，存在2个繁育周期，即人体内期（无性生殖期）和蚊体内期（有性生殖期）。而在人体中，也存在两个发育阶段，一个是肝细胞内期（红细胞外期），一个是红细胞内期（红细胞内轮回）。

再供给一张更细化的疟原虫生命周期图

疟疾的病原学查抄：

从患者外周血液中查抄出疟原虫（外周血涂片），是疟疾确诊的根据。

利用间接免疫荧光法检测特异性疟原虫抗体，已在时髦病学查询拜访中利用。

近年来开展的新办法，包罗单克隆抗体检测患者血液中的疟原虫抗原，DNA探针检测疟原虫的核酸或者PCR法扩增少量疟原虫的DNA，可进步检出率。

注释

一名患有 镰状细胞病 （Sickle cell disease）和 慢性肾衰竭 的50岁须眉因 低热性发热 （Subfebrile pyrexia）和 心动过速 (Tachycardia)进院。

进院时， 血红卵白 为6.1 g/dl，2天后降至2.7 g/dl。 血涂片 查抄展现 恶性疟原虫滋养体 （Plasmodium falciparum trophozoites）； 寄生虫病定量为5.2% 。承受 奎宁 （Quinine）治疗1周，然后服用单剂量的 乙胺嘧啶 / 磺胺多辛 （Pyrimethamine/Sulphadoxine）。虽然通过治疗肃除了寄生虫，但他的病情逐步恶化，2个月后死于多器官衰竭。

该患者46年前从牙买加（Jamaica）移民，尔后再也没有分开英国（UK）。在 确诊前的4个月里 ，他承受了 7个单元的红细胞输注 。

对 七份 涉及捐献的存档血液样本 利用 两种办法 停止了疟疾抗体（Malarial antibodies）检测，即： 酶免疫测定 （EIA）和 恶性疟原虫抗体 （P. falciparum antibody） 免疫荧光试验 （IFAT）。

成果展现： 六份 血液样本呈 阴性 (Negative)，此中包罗一份捐献者的血样，因为在捐献前不久曾前去疟疾地域而被确定为“疟疾风险”。 一份血液样本在两种筛查中均呈强阳性 (Strongly positive)。该样本属于一名加纳裔（Ghanaian extraction）的38岁女性，在22岁时移居英国(UK)。她 最初一次出国游览 是在 捐献前7年 。她承认患过疟疾。在捐献之前，她没有被标识表记标帜为“疟疾风险”（因而被认为有资格捐献血液），因为 根据英国现行指南规定，曾在疟疾地域栖身的捐献者，在最初一次从该地域返回 5年后 能够恢复权力（Re-instated）(阐明：恢复献血天分)，而无需停止疟疾抗体（Malarial antibody）检测。 通过 聚合酶链反响 （Polymerase chain reaction, PCR ）随访血样本的恶性疟原虫DNA，呈 阳性 （Positive）。

Q1. 无症状性寄生虫血症(Asymptomatic parasitemia)有多常见？

A1. 假设不加以治疗，在传染后，所有疟原虫物种（Plasmodium species）都能够在血液中存活数年。此中 三日疟原虫 （P. malariae） 最显著 ，但恶性疟原虫（P. falciparum）不太常见。据报导，前去疟疾地域和通过输血传布 三日疟原虫 (P. malaria)的 最长间隔时间为44年 （Mungai et al. 2001）。

在高传布地域栖身的个别，成立了复杂的 免疫平衡 (Immune balance)，次要产生 抗体介导的免疫 (Antibody-mediated immunity)，那种免疫能够避免高程度的寄生虫血病（Parasitemia），但不克不及消弭传染。因而，产生了一种“ 无病传染 ”(Infection without disease)的形态，受此影响的个别被称为“ 半免疫 ”(Semi-immune)（见“评论”）。

Q2. 根据目前的英国指南，栖身在疟疾地域的捐献者能否被承受捐献血液？

A2. 原则上，不可 。但是，假设距比来一次可能接触疟疾已经 过往了6个月以上 ，而且疟疾抗体的 有效检测成果为 阴性 （Negative），则能够承受该捐献者。

假设在上述案例中应履行了那条规定（即，根据疟疾抗体检测阴性的成果，而不是根据比来的潜在表露以来的时间，来揣度能否承受捐献血液），那么捐献者将已经被推延，并且已经避免了疟疾的传布。

Q3. 在疟疾时髦的国度，能够摘取哪些办法来保障血液赐与？

A3. 在时髦地域（Endemic area）抉择捐献者既吃力又不成靠； 快速细胞学 （Cytological）（ 厚血膜 ，Thick films）和 血清学检测 (Serological tests)能够搀扶帮助识别高疾病承担的个别(Individual with high burden of disease)，但 对仍有才能传布疾病的低寄生虫血症(Low parasitemia)的捐献者没有搀扶帮助 。在一些国度，可能会对捐献的 血成品停止额外的隔离 ，来自于低风险捐献者（例如，生活在没有疟疾时髦的高地的人）的血液，被分配给低风险的患者或最懦弱的患者群体，如儿童。在某些地域，对 输血承受者停止抗疟疾治疗 。 鞭策恰当利用血液，削减血成品表露，对预防输血传布的疟疾具有重要感化 。

Q4. 哪些血液学前提可避免疟疾侵袭红细胞？

A4. 具有 镰状细胞特征 ( 血红卵白AS )的个别 死于恶性疟原虫 （P. falciparum malaria）的风险 降低了六分之一 。那被认为与 低氧张力 （Low oxygen tensions）情况下寄生虫的生长遭到损害有关。 卵圆形红细胞 (Ovalocytes)具有更坚硬的细胞膜，可对抗裂殖子(merozoite)进侵 。介导间日疟原虫(P. vivax)附着于红细胞膜的受体与 达菲血型抗原 (Duffy blood group antigen) Fya和Fyb有关 。在西非(West Africa)部门地域，60-90%的生齿那些抗原呈阴性，因而对间日疟原虫(P. vivax malaria)具有对抗性。

镰状细胞病 (Sickle cell disease)、 卵圆形红细胞增加症 (Ovalocytosis)、 地中海贫血 （Thalassemia）和 G6PD欠缺症 的天文散布（Geographic distribution）与疟疾的散布十分类似，表白那些 红细胞反常对疟疾招致的灭亡供给了抉择性庇护 （ 图3.1 ）。

图 3.1 非洲疟疾（左图）和镰状细胞病（右图）的天文散布

小编填补材料

血红卵白（Hemoglobin，Hb）是由血红素（heme）和珠卵白（globin）构成的球形大分子化合物。相对分子量64.5 KD。每个Hb分子含有4条珠卵白肽链，每条折叠的珠卵白肽链包裹一个亚铁血红素，构成具有四级空间构造的四聚体。该构象有利于连系O2和CO2。

珠卵白(Globin)具有种属特异性，其合成与氨基酸摆列受独立的基因编码掌握。人类珠卵白肽链有两大类，即α类链与非α类链。非α类链包罗β、γ、δ、ε等。差别肽链构成的血红卵白其品种也有差别。一般成年人的Hb次要为HbA (α2β2，占90％以上)，最有利于氧的连系与释放；其次为HbA2 (α2δ2，占2%-3%)和HbF(α2γ2 ，2%)。重生儿和婴儿的HbF程度显著高于成年人，重生儿HbF占Hb总量的70%摆布，1岁后逐步降至成人程度。

镰状血红卵白突变，是指血红卵白A中β珠卵白链上的第6位谷氨酸（Glu)突酿成缬氨酸(Val)，从而产生血红卵白S。纯合突变的，会因血红卵白基因突变，而饱受镰形红细胞贫血困扰；而杂合突变（拥有血红卵白AS），对血红卵白功用几乎无影响，但是在传染严峻恶性疟后症状略微，且较一般者有更强的对抗才能。

评论（COMMENTARY）

据估量，疟疾每年影响1.5亿人，形成100-200万人灭亡。通过输血传布疟疾在一个世纪前初次报导。

与此同时，跟着来自疟疾时髦地域（Malarious areas）的移民和前去疟疾时髦地域游览的人数大幅增加，为那些存在 传染风险 和可能 传布疾病 的捐献者（Donor)，造定一个推延和恢复权力（Re-instatement）的指南，那成为预防疟疾传布的一个强逼性步调。

在非疟疾时髦的国度，通过输血传布疟疾的风险次要来自“ 半免疫 ”（Semi-immune）的个别。那些人生活或曾经生活在 预防接种率高的地域 ，虽然 频频传染 ，但 身体情况优良 ，凡是 无症状 ，同时具有 抗寄生虫的抗体 和 低程度寄生虫血症 （Low-level parasitemia）。

比拟之下，急性传染的捐献者（大大都是前去时髦地域的游览者）往往有症状，因而在捐献血液之前填写问卷时会被识别。

此外，英国捐献者抉择指南（UK donor selection guideline）将那些从疟疾时髦地域返回的捐献者 推延12个月 ，在那段时间里，绝大大都疟疾传染者城市呈现症状。假设疟疾抗体的有效检测 成果为阴性 （Negative），那么那段时间可 缩短至更低6个月 。

参考（Reference）

Mungai M, Tegtmeier G, Chamberland M, Parise M. Transfusion-transmitted malaria in the United

States from 1963 through 1999. N Engl J Med. 2001;344:1973–8.

进一步阅读（Further Reading）

Kitchen AD, Chiodini PL. Malaria and blood transfusion. Vox Sang. 2006;90:77–84.

White NJ, Breman JG. Malaria. In: Fauci AS et al., editors. Harrison’s principles of internal medicine.

17th ed. New York: McGraw Hill; 2008. p. 1280–93.

（完）

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