前列腺癌诊断：活检办法

做者：医学镜界

前列腺癌是男性常见且日益增加的恶性肿瘤。凡是利用前列腺活检获得组织用于诊断和风险分层。有许多前列腺活检手艺。从汗青上看，经曲肠进路是最常用的办法。然而，在许多中心，已经转向经会阴前列腺活检，越来越多地在部分麻醒下停止。经会阴路子已被证明具有优势，包罗更好地对前列腺前部区域停止取样和降低传染率。活检凡是连系利用系统和有针对性的办法停止。通过经曲肠超声的合成成像办法辅助，或间接在磁共振成像扫描仪内，能够通过认知体例对磁共振成像识此外病变停止定位。

介绍

前列腺癌很常见。2020 年，它是全球男性中第二常见的恶性肿瘤。发病率更高的地域是北欧和西欧、加勒比海地域和澳大拉西亚；更低的是亚洲和北非 ( 1 )。不成改动的风险因素包罗年龄增长、种族和与 BRCA 基因突变相关的家族史 ( 1 , 2 )。还确定了许多可改动的风险因素，包罗抽烟、体力活动程度、代谢综合征和性活动/射精频次 ( 1 – 5 )。多种饮食因素已被回因于前列腺癌的开展，包罗全熟肉类、含糖饮料、乳成品和加工食物（ 1、2、6-8 ） 。_ _ _ _ _

前列腺癌凡是最后是通过查抄前列腺特异性抗原 (PSA) 程度的血液测试或曲肠指检 (DRE) 时机性检测到的。后一种查抄依靠于用户体验，而且被发如今初级保健情况中具有大约 50% 的低灵敏度 ( 9 )。PSA 是一种由前列腺排泄的卵白酶，自 20 世纪 80 年代后期以来不断被用做前列腺癌的生物标记物 ( 10 )。它不只可用于诊断，还可用于风险分层，并在治疗后做为复发标记物 ( 11 ). 然而，利用 PSA 普遍筛查前列腺癌是一个有争议的问题。有证据表白 PSA 筛查能够识别其他癌症；然而，大大都是初级此外，因而总体保存率没有改进 ( 12 )。因而，国际指南偏重于个别化风险和风险收益讨论的配合决策，以便患者在停止 PSA 测试之前领会假阳性和过度查询拜访/治疗的可能性 (11 , 13 , 14 ) 。

假设思疑存在局限性前列腺癌，例如 DRE 反常或 PSA 升高，凡是会利用前列腺的多参数磁共振成像 (mpMRI) 停止进一步查抄 (11 , 15 , 16 ) 。mpMRI 应利用原则化阐明的李克特或前列腺成像陈述和数据系统 (PI-RADS) 评分系统停止陈述。两个系统都按 1 到 5 的品级对查询拜访停止评分，此中 1 表达极不成能存在具有临床意义的疾病，而 5 表达很可能存在 ( 17 , 18 )。

凡是对反常的 DRE 或 mpMRI 成果提醒有临床意义的疾病停止活检，但活检的决定应始末根据临床情状并与患者讨论后做出。利用前列腺癌风险计算器能够搀扶帮助做出决策，而且遭到指南的倡议 ( 11 , 15 )。前列腺活检旨在利用 Gleason 品级（用于创建 Gleason 评分）或比来的 ISUP 品级（19、20）来确认诊断和评估 组织 学 构造). 然后将格里森评分或 ISUP 品级与 mpMRI 分期和 PSA 一路用于对部分晚期前列腺癌风险停止分层。风险组因指南而异，凡是利用低、中、高风险的 3 级系统 ( 11 , 21 )。然而，在英国 (UK)，国度安康与护理卓著研究所 (NICE) 比来摘用了剑桥预后原则 (CPG)，那是一个 5 级系统 (22 ) 。有证据表白，CPG 系统能够停止更准确的揣测，从而供给更详细和恰当的治疗（ 22 , 23 ). 一旦风险分层，就能够向患者供给合适其前列腺癌的治疗计划定见，凡是向低风险人群供给主动监测，为高风险人群供给根治性治疗 (11 , 21 , 22 ) 。那强调了从活检中获得准确组织学信息的重要性。

前列腺活检原则

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前列腺活检最后是通过利用活检针针对 DRE 上觉得到的反常停止的 ( 24 )。固然活组织查抄仍然凡是通过经曲肠 (TR) 办法停止，但靶向反常的办法和改进已大大改进。此外，已经转向经会阴进路。本文讨论了差别办法和手艺的适用性和长处。

前列腺剖解

在剖解学上，前列腺分为腺体区——包罗外围区、中心区和移行区——和非腺体前纤维肌区，所有那些都包罗在前列腺囊内（图 1） （ 25 ） 。此外，尿道四周区域是尿道四周的薄层组织，由小导管构成，可在良性前列腺肥大 (BPH) 中引起中叶 (26 ) 。

图1

前列腺的带状剖解。前列腺的矢状旁（左）和横切面（右），虚线表达它们的交点。该图阐了然带状剖解构造，橙色前纤维肌肉区，绿色外围区， （更多...）

经曲肠超声

做为一种诊断体例，已发现经曲肠超声 (TRUS) 检测前列腺癌的准确性较低 ( 27 , 28 )。因而，TRUS 次要用于在手术过程中看察和引导活检针 ( 29 )。

手术镇痛

前列腺活检被认为是一种不温馨的过程。TR 活检引起的痛苦悲伤是多因素的，最后是因为插进探针引起的，随后是刺穿曲肠粘膜和前列腺包膜 ( 30 )。探针的插进会刺激曲肠牵张感触感染器，一些证据表白肛门曲肠适应性低的人会觉得活检更不温馨 ( 31 )。曲肠粘膜被认为在齿状线近端无觉得，然而，因为所需的锐角，根尖活检可能会穿过该鸿沟，而且被认为是通过 TR 办法停止活检最痛苦的位置之一 (30 , 32 ) ). 前列腺神经收配次要来自包膜内，痛苦悲伤似乎跟着 摘用 累积效应的核心数量而增加，在每次持续活检后增加（30、33、34 ） 。还看察到，年轻患者陈述的不适率更高 ( 31 , 35 , 36 )。

因而，镇痛是手术的一个重要构成部门，因为固然许多人可以忍耐没有手术，但关于那些发现特殊不温馨的人来说，它可能会限造手术并招致回绝从头活检（假设需要）（ 32、37 、 38 ). 已发现前列腺四周神经阻滞 (PNB) 是减轻手术过程中痛苦悲伤的有效办法 ( 39 , 40 )。PNB 所需的额外打针似乎不会带来额外的风险，包罗传染风险，虽然操做者需要重视部分麻醒剂 (LA) 的毒性，假设将其间接打针到前列腺静脉丛 (39 – 42 ) ). PNB 是在超声引导下利用脊柱针停止的，1% 利多卡因凡是是首选药物，利用量在 5-10 毫升之间，有证据表白 10 毫升是更佳剂量 (43 ) 。有多种办法，最常见的是基底块，此中 LA 浸润在两侧的精囊和前列腺之间的空间，该区域在超声上可识别为称为“珠穆朗玛峰”标记的高反响金字塔（ 44 ， 45 ). 根尖阻滞也被零丁描述或与根底手艺连系利用，虽然存在与一些研究结论不明白的疗效彼此矛盾的证据，而其他研究则表白根尖办法可能更优胜 (43 , 46 ) – 50 ）。PNB 不会改进探针插进引起的不适，而且是一些男性发现最不温馨的法式的一部门 ( 49 )。因而，凡是摘用曲肠内利多卡因凝胶形式的附加部分麻醒剂凡是与 PNB 连系利用，能够平安地减轻与探针插进相关的痛苦悲伤 ( 39 , 40 )。一种不太常用的曲肠内利多卡因替代品是外用三硝酸甜油酯 (GTN)，它也被证明是有效的 。

经会阴 (TP) 活检最后是在全身麻醒 (GA) 下停止的，但越来越多地做为 LA 法式停止。在那些情状下，在如上所述施行 PNB 之前，LA 会渗进会阴皮肤，但会通过会阴 ( 53 , 54 )。

设备

凡是利用频次范畴为 6-12 MHz 的曲肠内超声换能器。抱负情状下，换能器应该是双平面的，容许同时看察横切面和纵切面 ( 55 )。当利用探针停止 TR 活组织查抄时，存在两种次要类型：(i) 端射活检针，该活检针与探针平行，尖端有弯曲的换能器，容许在矢状面或横向平面停止活组织查抄（ 56 , 57 ); (ii) 侧射探头，此中活检针穿过探头，纵向换能器容许在矢状面（56、57） 中 看察活检). 最后的回忆性研究表白，利用末端发射探头能够更好地检测前列腺癌，因为它可以对前列腺的顶端和侧面区域停止摘样；然而，随后的随机比照试验表白那些手艺之间没有差别 。

活检最后是利用手动针停止的，但因为枪驱动的活检可供给更好的组织产量，因而普及转向利用弹簧式活检针枪 ( 62 , 63 )。市场上有多种活检枪，大大都利用 18 号针头，长度在 20-25 厘米之间。该机构由一个双套管针构成，此中一个内部套管针被发射到组织中，然后是一个围绕它的外部套管针以切割组织核心；然后外衣管针缩回，组织可通过组织托盘取回，组织托盘是内套管针（ 64 ）的开窗部门。

根据超声波机器的差别，标识表记标帜凡是以 5 毫米的间隔叠加到图像上，以容许估量枪将开火的位置，针凡是向组织开火 25 毫米，中间 15 毫米处有窗口。最后有报导称，在前 5 毫米内获得的组织不会包罗在活检中，因而应调整该位置；然而，后来证明情状并不是如斯 ( 64 , 65 )。

活检芯长度可进步组织量量和诊断灵敏度，定见 12 毫米是所需的最小长度，而针头曲径似乎不会进步前列腺癌检出率 ( 66 – 71 )。大大都活检枪设想为获得 20 毫米的原则芯长度，一些设备设想为摘用更长的芯，但更长的针会增加偏斜的风险，因而可能降低摘样精度 (72 , 73 ) 。

法式

经曲肠活检凡是在左侧卧位停止，膝盖和臀部弯曲约 90 度。经会阴活检最常在截石位停止，虽然左侧卧位也有描述（ 74 ). 在评估前列腺并与超声相联系关系之前停止 DRE。可触及的反常应考虑做为活检的目标。如所讨论的那样，在引进光滑剂和麻醉剂的情状下引进探针。前列腺大小，特殊是体积，能够利用椭球体体积公式停止预算，该公式可用于计算 PSA 密度，或者关于良性前列腺肥大患者，可用于造定治疗方案。然后能够系统或有针对性的办法停止活检。 经曲肠和经会阴活检手艺如图 2 所示。那阐明的一个方面是通过经曲肠办法对前列腺前部停止取样的困难，该区域更随便通过 TP 活检 ( 75 , 76) ).

图 2

前列腺活检的矢状旁看。顶部，利用端射探头的经曲肠进路。底部，利用双徒手手艺的经会阴进路。

系统活检

有几种系统的活检计划。最后，当开发经曲肠前列腺活检时，它利用六分仪形式，畴前列腺的每一侧取 3 个核心，而且被发现优于利用 TRUS 识此外靶向病变 (29 ) 。然而，已发现六分仪计划具有较高的假阴性率，出格是缺失顶端和外侧病变 ( 77 – 79 )。

经曲肠扩展系统活检

已经对几种替代活检计划停止了查抄，研究表白能够通过增加所取活检针芯的数量来进步灵敏度 ( 29 , 77 – 80 )。 进一步的证据，包罗 一项大型系统回忆，表白 10-12 个核心似乎是更佳数量，在所谓的扩展活检中，如今已成为护理原则 ( 11 , 81-83 ) 。扩展活检操纵传统的六分仪活检，并畴前列腺的更侧面获取额外的核心，那已被证明能够进步诊断率（ 77 , 84 ). 取芯的数量应根据前列腺的大小停止调整，较小的前列腺需要较少的芯 ( 84 )。 图 3 展现了核心摘样位置的示例。

图 3

前列腺活检方案。从 TRUS 活检的角度来看，在冠状面上看到的六分仪（左）和扩展十芯（右）前列腺活检计划的示例。

经曲肠饱和活检

经曲肠饱和活检是针对临床高度思疑前列腺癌且屡次活检阴性的患者而开发的；它涉及摘用更大都量的内核，凡是在 20-30 ( 85 ) 之间。在 2001 年的原始论文中，在均匀承受过两次六分仪活检阴性的男性中发现检出率为 34% ( 85 )。跟着它的开展，原则理论如今已经改动，在大大都情状下，患者承受扩展活检计划和靶向活检。然而，关于那些活检阴性且临床高度思疑的患者，饱和活检的感化仍然存在；那凡是发作在 PSA 继续偏高或 mpMRI 反常的情状下。

经会阴模板标测活检

经会阴活检最后是利用网格和步进手艺开发的，以在全身麻醒下对前列腺停止系统的饱和活检。该手艺操纵为插进放射性粒子而开发的近间隔放射治疗针导向器，由一个带有孔的网格构成，以通过间隔 5 毫米的针。假设对整个腺体停止摘样，可能会摘集 50–70 个芯。那种办法十分灵敏，仅遗漏了 5% 的小前列腺病变，而 TRUS 活检则遗漏了 30-40% ( 86 )。

经会阴活检计划

为了削减取芯的数量，存在操纵网格和步进器的各类活检计划。Ginsberg 计划于 2013 年定义，以对此停止原则化 ( 87 )。摘样的核心数量取决于前列腺大小，但大致将前列腺分红三个部门，即前部、中部和后部，每侧取四个核心，以及来自用于大前列腺的基底部门的额外核心，总计 24 或别离为 32 个核心（ 87 个 ）。 金斯伯格计划已被证明能够产生高癌症检测率，如图 4 所示（ 88 ). 固然一些研究陈述了在部分麻醒下停止的网格活组织查抄，但因为通过会阴停止大量针刺而且需要普遍传布部分麻醒，因而该手艺凡是在全身或区域麻醒下停止 (89 , 90 ) 。为了更好地促进部分麻醒下的经会阴活检，已经描述了替代手艺。

图 4

在矢状面和轴向视图中展现针对小型前列腺 (30 cc) 的 Ginsburg 计划的示企图。摘样位置展现在三个扇区中，每个扇区取四个核心，共计 24 个核心。前列腺区是 （更多...）

经会阴徒手手艺

那些包罗徒手手艺，即在会阴的两侧用穿刺针停止一次穿刺，然后将活检针穿过，从而消弭了屡次皮肤穿刺的需要，并容许部分麻醒剂定位于有限的穿刺点. 凡是，利用 23 号或 25 号针头将部分麻醒剂渗进皮肤，然后利用更细的脊柱针渗进皮下组织、肌肉隔阂和前列腺尖四周的空间，如前所述 (91 ) 。利用那种手艺获取的核心数量有所差别，一些做者获得的核心数量较少，类似于经曲肠活检，而其他做者则遵照 Ginsberg 协议 ( 53 , 91 – 93) ). 在比力 10 核心经会阴和经曲肠活检时发现了类似的癌症检出率，而且系统回忆证明了经曲肠和经会阴办法之间类似的诊断率 ( 90 , 94 )。那种手艺的耐受性似乎很好，大量患者陈述视觉模仿痛苦悲伤评分 (VAS) 高达 3.1/10，最痛苦悲伤的方面凡是陈述为部分麻醒剂的浸润 (53 ) 。其他系列 陈述 了类似 的 成果，均匀 VAS 分数在1-5 之间（ 90、93、95-97 ）。一名陈述称，181 名患者中只要一名因不适而舍弃手术 ( 96 ). 与网格手艺比拟，徒手手艺的长处包罗削减尿潴留率。 在一项研究中，虽然取了类似数量的核心（31 对 28）（ 91 ） ，但承受网格活组织查抄的报酬 10%，徒手活检为 1% 。

靶向前列腺活检

固然系统活检可用于前列腺取样，但跟着 mpMRI 利用的增加，间接针对反常病变（以前与反常 DRE 或 TRUS 图像连系利用）变得愈加相关。

超声靶向

TRUS 上的低反响病变凡是代表前列腺癌，而且有证据表白在系统活检期间看到的低反响病变是临床上显着的前列腺癌的揣测因子 ( 98 – 101 )。然而，常规针对那些病变能否会进步诊断率尚无定论，成果彼此矛盾。一项前瞻性研究发现，与等反响区域比拟，低反响病变的检出率其实不高，而另一项研究发现，9% 的癌症仅存在于低反响病变的核心中，仅通过系统活检可能会被遗漏 (102 , 103 ) 。进一步的研究陈述了更温暖的成果，大约 3-4% 的额外癌症仅在针对低反响病变的核心上检测到 。_

MRI 靶向

关于 mpMRI 疑似癌症的患者，有强有力的证据表白，假设将 mpMRI 上发现的反常病变做为活检目标，则癌症检出率会有所进步，假设省略系统活检，则可削减临床上无关紧要的癌症的诊断 (106 – 111 ) 。虽然 mpMRI 靶向活检已被证明不劣于系统活检，但个别研究表白，仅 mpMRI 靶向活检会漏掉一小部门 4-16% 的具有临床意义的癌症，那些癌症将通过额外的系统活检发现（ 112 – 118 ）。目前的批示是供给结合系统和有针对性的活检（ 11 ). 没有从每个目标选举的原则核心数，但一项系统审查阐发了从 mpMRI 靶向活检中提取的每个核心数的诊断产量，展现每增加一个核心就会增加收益，但那种益处在三个核心后变得微不敷道 (119 ) 。人们普及认为，关于 mpMRI 阴性但仍强烈临床思疑前列腺癌的患者，应停止系统活检 ( 11 )。那是因为固然 mpMRI 对具有临床意义的前列腺癌的灵敏性大于 90%，但一小部门病变是不成见的；此外，mpMRI 已被证明对那些具有高 PSA 的人具有较低的阴性揣测值 ( 120 , 121 ). 请重视，虽然在研究中最常利用的定义往往是 Gleason 评分 ≥ 7 (22 ) ，但在整个文献中并未明白定义具有临床意义的前列腺癌的阈值和各类阈值。

认知定位

mpMRI 靶向活检能够通过多种体例停止，最间接的是认知靶向（也称为认知合成或视觉估量），操做者能够利用 MRI 图像/陈述来搀扶帮助在可疑区域停止间接活检。在那种办法中，活检是通过对准 TRUS 图像上与 MRI 上的区域相对应的区域停止的，而且能够利用经曲肠或经会阴的办法停止。利用经会阴进路的认知靶向能够利用“双徒手”手艺完成，此中放置在会阴部的扶引针与 TRUS 探头分隔。那现实上愈加困难，因为它需要操做员手动将 TRUS 探头与针对齐以使其连结可见。为了使那项手艺愈加用户友好，已经介绍了一系列协助该过程的设备。那些设备包罗一个毗连到探头的导向器，以连结针头在一条曲线上，从而使针头更随便对准。

经曲肠超声-mpMRI (TRUS-MR) 合成活检

TRUS-MR 合成活检涉及专门的软件，能够将在 mpMRI 上看到的感兴致区域实时叠加到 TRUS 图像上，以便它们能够很随便地成为目标。存在两种将 mpMRI 图像注册到 TRUS 的次要办法；刚性配准，图像被简单地叠加，或弹性配准，利用软件来把持叠加的 MRI 图像，以考虑曲肠超声探头的把持引起的前列腺剖解变形。固然一些证据表白弹性配准更准确，但大大都临床研究表白那两种体例之间没有差别，无论手艺若何，操做员体味在准确性中起着关键感化（ 122 – 124 ). 当然，操做者之间的差别和专业常识是一个因素，特殊是关于认知和合成活检，此中已经证明了与体味相关的临床显着前列腺癌检出率更高的进修曲线 (125 – 127 ) 。TRUS-MR 合成活检能够通过经曲肠或经会阴进路停止，虽然有证据表白经会阴进路比经曲肠进路更能检测具有临床意义的癌症和前壁肿瘤，并发症发作率更低 (76 , 128 , 129 ) 。

孔内磁共振图像引导活检

孔内 MRI 引导活检，即便用 MRI 间接引导活检针，制止了此中的一些困难 ( 130 )。关于经曲肠孔内 MRI 引导活检，患者承受诊断性前列腺 mpMRI，然后返回停止引导活检。那凡是利用调整和从头成像曲到准确定位的导针器俯卧停止，此时插进活检针、从头成像然后停止活检（130 ） 。MRI 兼容性是一个关键考虑因素，那意味着设备需要不含可能骚乱图像捕获的铁磁/电子素材。固然大大都系统利用经曲肠办法，但已经描述了经会阴和经臀部手艺 。

撑持定位办法的证据

在 FUTURE 试验中，对上述三种 MRI 靶向手艺停止了比力，那些患者既往系统活检阴性且 mpMRI PIRADS 3 或更大病变，虽然办法效劳不敷，但未发现办法之间的检出率存在差别 (133 ) 。一些证据表白，与 TRUS-MR Fusion 比拟，利用孔内 MRI 能够进步对临床显着前列腺癌的检出率并削减对无意义前列腺癌的检出率 ( 134 )。然而，系统评判并未展现上述三种办法中的任何一种都具有优胜性，虽然确实有一种趋向表白 MRI-超声合成优于认知 靶向 ，但目前仍未达成明白的共识（ 135-137 ). 值得重视的是，在利用合成或钻孔办法时似乎没有发现额外的并发症 ( 138 , 139 )。从成本和物流的角度来看，停止孔内 MRI 靶向活检显然是一个成本更高、资本更密集的过程，需要 MRI 扫描仪、专业常识和兼容设备。成本效益阐发表白，孔内 MRI 活检的成本与全身麻醒经会阴活检类似，但是部分麻醒经曲肠活检的两倍多 。

机器人活检：TRUS-MR 合成引导机器人活检

已经利用 TRUS-MR 合成开发了机器人活检办法。 存在各类设想，但一般原则是在 mpMRI 上识别并与 TRUS 图像合成的病变以机械臂为目标，机械臂通过定位带行动杆 ( 141 – 143 )的针导向器来定义穿透角度和深度。然后由外科医生在预定位置和深度（ 142 , 143 ）施行针枪的插进和击发 ). 固然机器人合成活检已被描述为经曲肠和经会阴办法，但大大都利用后者。如许做的一个长处是系统绘造出预期的活组织查抄并联系关系恰当的枢轴点以定位套管针，从而最小化反复皮肤穿刺 的 需要（ 142、143 ）。固然该系统能够利用合成手艺准确地对准 MRI 病变，但它也能够用于停止系统活检，初步研究仍然展现通过那种办法停止靶向和系统活检的益处 (142 – 145 ) 。虽然那些早期研究中的大大都都利用全身麻醒，但有报导称其最后是在部分麻醒下利用沉着剂的（ 146 ）。迄今为行，合成机器人活检的证据有限，虽然一项回忆性研究陈述说，与经会阴认知活检比拟，经会阴机器人活检具有更高的临床显着癌症检出率和更低的并发症 (147 ) 。机器人引导可能代表了一种削减进修曲线和原则化活检的办法 ( 147 )。

机器人活检：MRI 引导的机器人活检

经曲肠腔内 MRI 机器人活检的施行类似于原则腔内 MRI 活检，患者在扫描仪内处于俯卧位。曲肠针导向器被插进并毗连到位于患者双腿之间的机器人把持器（ 148-151 ） 。停止 MRI，确定感兴致的区域，然后利用专门的软件定位机器人经曲肠针导向器，该软件可以根据要停止活检的区域微调针途径的位置 (148 – 151 ) 。机械臂是 MRI 兼容的，因为气动步进电机由 MRI 室外的压缩空气 驱动 （ 148-151 ). 一旦导针器准确定位，就将患者从机器的孔中取出，并在导针器内利用 MRI 兼容的经曲肠活检枪从预定位置停止活检 (148 – 151 ) 。与非机器人办法比拟，那种办法的优势在于针头定位的速度和简便性，不然每次都必需在将患者从扫描仪上移开的情状下手动施行。固然目前关于那项手艺的可用证据有限，但早期陈述表白胜利率和癌症检出率很高 。

手术并发症

虽然法式类似，但经曲肠和经会阴活检的并发症情状各不不异，特殊是在传染并发症的风险方面。

经曲肠活检传染

关于经曲肠办法，因为针穿过曲肠粘膜，传染是一个更大的考虑因素。据报导，大约 3% 的患者因活检后败血症/严峻传染而住院，但在挪威的一项系列研究中那一比例高达 10% (152 – 157 ) 。传染并发症风险更高的人群包罗活检前菌尿、导尿和既往泌尿生殖系统传染的人群 ( 158 )。已发现多种合并症，出格是糖尿病，与住院风险增加有关（ 158 ). 值得重视的是，活检针芯数量的增加和前列腺四周神经阻滞的利用似乎都与传染性并发症的发作率没有任何关系 ( 41 )。

经曲肠活检中的抗生素预防

2011 年的 Cochrane 综述得出结论，预防性利用抗生素可有效削减 TR 活检中的传染并发症 ( 159 )。随后的证据证明，假设至少继续 1 天并在活检前至少 24 小时起头抗生素预防会更有效 ( 160 , 161 )。一个令人担忧的问题是在一些中心看察到氟喹诺酮类药物耐药性增加，据 2012 年的一项荟萃阐发估量，基线患病率约为 17% ( 152 , 162 , 163) ). 在承受过氟喹诺酮类药物预防的男性、停止过国际游览的男性中，氟喹诺酮类耐药率较高，出格是在耐药性增加的地域以及比来进院的男性中 (158 , 162 ) 。在医生和病院员工的亲属中也看察到较高的发作率 ( 158 , 162 )。对氟喹诺酮耐药的男性已被证明传染并发症的风险更高 ( 162 , 164 ). 那一点的意义似乎是多个中心陈述的传染并发症和由此产生的住院人数增加，加拿大的一项大型生齿研究展现传染相关住院人数在 10 年内从 1% 上升到 4% ( 152 , 163 , 165 , 166 ).

一种用于匹敌那种情状的办法是常规的活检前拭子，以确定患者能否对氟喹诺酮类药物耐药，并响应地造定预防办法。证据表白，那种有针对性的预防办法削减了总体传染并发症，虽然在一些研究中发现败血症的发作率没有改变 ( 161 , 167 , 168 )。加强预防是另一种办法，多种抗生素药物结合利用。与单一药物预防比拟，那已被证明能够削减传染并发症，大大都研究都包罗在荟萃阐发中，利用氟喹诺酮做为此中一种药物，凡是与氨基糖苷类药物结合利用（ 161 ). 比来，人们担忧氟喹诺酮类抗生素的不良反响越来越多，而且在某些地域限造其在围手术期预防中的利用 ( 169 , 170 )。因而，人们越来越重视用于预防的替代抗生素。已发现磷霉素是一种有效的预防药物，与氟喹诺酮类药物比拟，耐药率低且传染性并发症少 ( 161 , 171 – 173 )。氨基糖苷类、哌拉西林/他唑巴坦和头孢菌素的预防感化也被发现与氟喹诺酮类药物相当 ( 159 , 161 , 174 ). 而 co-amoxiclav 已被证明效果较差 ( 175 , 176 )。活检前单剂量碳青霉烯类抗生素也已被利用并获得优良效果，一些证据表白其利用可能不会抉择碳青霉烯类耐药生物体 ( 177 – 180 )。

经曲肠活检中的非抗生素办法

削减传染并发症的非抗生素办法包罗活检前曲肠灌肠或聚维酮碘曲肠预备。活检前曲肠灌肠似乎对传染并发症/住院率没有影响 ( 41 , 159 )。然而，利用聚维酮碘停止曲肠预备已被证明能够削减传染性并发症和住院治疗 ( 41 )。国际指南凡是定见在聚维酮碘曲肠预备的同时利用有针对性或加强的预防办法 ( 11 , 181 )。然而，EAU 指南也强烈定见考虑经会阴进路以削减传染性并发症 ( 11 )。

经会阴活检中的抗生素预防

与经曲肠办法比拟，经会阴活检传染性并发症的风险似乎要低得多，多项研究陈述传染性并发症的发作率较低，败血症的发作率为 0–0.11% (53 , 96 , 97 , 182 – 185 ) ). 能否需要预防性利用抗生素是一个继续的争论，在一些研究中遗漏了它，以庇护较低的传染并发症发作率 (1.9–3.6%) 和无败血症爆发 ( 90 , 186 , 187 ). 一项关于此事的系统回忆陈述说，承受抗生素预防的患者与未承受抗生素预防的患者比拟，传染并发症的发作率没有显着差别，非抗生素预防组的传染并发症合并率为 0.31% (185 ) 。已确定的经会阴活检传染性并发症的求助紧急因素包罗糖尿病和尿潴留史 ( 186 )。有趣的是，一项研究表白，活检前尿培育提拔阳性的无症状患者尿路传染率并未增加（ 188 ）。

尿潴留

尿潴留是经曲肠和经会阴活检的风险，虽然经曲肠活检似乎比经会阴具有更低的保留风险，英国一项大型生齿研究陈述经会阴和经曲肠的保留再进院率别离为 1.9% 和 1% ( 189 ) . 其他陈述经曲肠并发症发作率的文献撑持经曲肠活检后 1% 的尿潴留那一数字 ( 182 )。文献报导经会阴活检后尿潴留率范畴很广，在 0.05-10% 之间，部分麻醒徒手活检陈述的发作率更低，而网格活检发作率较高 (87 , 89 , 90 , 92 ) , 181 , 182 , 185 , 188 ).

流血的

血尿和血精是经曲肠和经会阴活检的常见并发症，曲肠出血和会阴血肿别离是经曲肠和经会阴活检的特殊并发症 ( 89 , 184 )。略微血尿在两个队列中都很常见，但需要住院的严峻出血很少见，两种办法陈述的发作率类似，约为 1% ( 96 , 183 , 187 , 189 )。

同时利用抗血小板和抗凝治疗

在经曲肠活检期间同时利用阿司匹林已颠末查抄，系统评判得出的结论是，固然它可能会增加或耽误略微出血，但陆续利用是平安的，同时会增加自限性曲肠出血的风险 (190 – 192 ) 。经曲肠活检期间利用华法林的证据遭到队列规模的限造，但几项较小的研究陈述称华法林化并没有增加出血并发症 ( 193 – 195 )。那表白可能没有需要在活检前停用华法林，虽然 2010 年对泌尿科医师的一项查询拜访发现 85% 的人会常规如许做（ 196 ). 很少有证据能够批示新型口服抗凝剂 (NOAC) 的利用，例如阿哌沙班和利伐沙班，那些药物的利用越来越多，因而需要进一步研究 (197 ) 。经会阴活检的证据有限，但在一项研究中，在承受抗血小板或抗凝治疗的患者中，看察到略微出血增加，但没有看察到严峻出血事务，虽然值得重视的是只要少数患者服用了 NOACs (198 ) 。

勃起功用障碍

勃起功用障碍是经曲肠和经会阴活检的常见并发症。系统评判陈述说，前列腺活检招致活检后 1 个月的勃起功用下降，并在 3-6 个月后自觉消退，虽然与经会阴办法比拟，经曲肠活检时那种影响可能会继续更长时间 ( 199 , 200 ) .

针道播种

活检后将癌症播种到活检期间利用的针道长短常稀有的。2015 年对文献的回忆确定了 40 例此类手术，此中 9 例是通过经曲肠进路停止的，31 例是通过经会阴进路停止的。播种一般见于高级别病害。值得重视的是，所有经会阴活检都是在 2000 年之前停止的，凡是利用较大孔径的针头，固然做者没有看察到针头安装或曲径方面的相关性，但能够公允地说，今天利用的办法是完全差别的（ 201 ）。

灭亡

前列腺活检后的灭亡很少见，经曲肠和经会阴活检的灭亡率高达 0.1%。此外，研究发现承受前列腺活检的男性 120 天灭亡率其实不高于未承受活检的男性比照组 。

结论

前列腺活检是前列腺癌诊断和风险分层的关键法式。经会阴进路正变得越来越普遍，而且越来越多地在部分麻醒下停止。该范畴的进一步开展包罗通过添加机器人设备来进步对准准确性，但是，目前欠缺证据证明那些设备的益处。

Gravestock P, Shaw M, Veeratterapillay R, Heer R. Prostate Cancer Diagnosis: Biopsy Approaches. In: Barber N, Ali A, editors. Urologic Cancers [Internet]. Brisbane (AU): Exon Publications; 2022 Sep 12. Chapter 12. PMID: 36343126.

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