1000 多个疯狂的瘤子和一套房子

本文做者：谭先杰，北京协和病院妇产科主任医师

「帮帮我妹妹吧，为了看病，她把房子卖了，卖了 98 万 3000 块钱……我们也是土家族，未来会以土家族的体例感激您！」

那是一个患者的姐姐在门诊对我说的话。患者本人，说话很少、很慢，良多时候都是以漠然的，切当地说是惨然的一笑，做为答复。

那是一位让我心生感恩的患者。

01.

小曼是一名工人，40 岁，来自鄂西的一个小县城，与我的老家相距不敷 100 公里。当小曼挈着繁重的脚步，在姐姐的搀扶下走进诊室的时候，我就晓得，此次可能又赶上「硬茬」了。

公然，小曼的姐姐进来就递给我一沓厚厚的病历，还有一捆卷起来的 CT 片子。然而小曼的病史听起来十分简单。7 年之前，她因为子宫肌瘤做了手术，后来肌瘤复发了，瘤子越来越大，比来三个月长得很快。

子宫肌瘤是发作在女性质宫上的良性肿瘤，子宫肌瘤剔除术后复发是再常见不外的事儿，出格是 3 个以上的多发性质宫肌瘤，复发几率在 60% 以上。

然而，当小曼撩起衣服，露出她那被瘤子撑得像即将临蓐的妊妇肚子时，我仍是倒吸了一口凉气——那里面得有几瘤子，才会把肚子撑成那个样子。

并且，小曼的肚子其实不像一般妊妇那样球形膨隆，而是肚脐两侧增宽的「蛙状腹」，表白小曼的腹腔内有腹水。那不是好兆头！

小曼的「蛙状腹」

当小曼的 CT 片子一张一张被贴在阅片灯箱上之后，我缄默了。陈述上写道：盆腹腔浩荡合成性分叶状包块，下端达盆底，上端达剑突，肠管外表及肠系膜间多发低反响结节，无法计数……

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小曼看过本地多家病院，还往了省城的大病院，但都被告知已经无法手术，他们让小曼到北京的协和病院看看还有没有办法。

骄傲的同时，我心底涌起一丝苦笑。

那是各人对北京协和病院的承认，院指导也「敲打」我们，既然患者把协和当做生命相托的最初一站，我们就要不负重托。详细到小曼身上，就转化为：我没有理由推她到其他处所看看了。

02.

没等我把那丝苦笑咽下往，小曼的姐姐接着说，他们看到过我切除过一颗 18 斤肿瘤的报导。

我心中愈加苦涩，在那期央视《面临面》节目中，我恳求编导不要把我塑形成高峻上的形象，而是期看他们表示一个通俗医生在面临不成预知的手术结局时的担忧、纠结、严重、乞助的实在过程。

做为权势巨子媒体，他们做到了。那期节目遭到了公家的好评，那相对随便，好莱坞大结局的医患故事，契合公家胃口。罕见的是，节目也遭到了同业的承认。要晓得，有些时候好评如潮的医疗报导，会让故事的配角很长时间在业内羞于见人。

即使如斯，小曼仍是从节目中看到了积极的信息，那点我却是可以理解。我本身在一年多之前突然遭遇感应神经性耳喊，在期看、失看、失看的瓜代挣扎中，体味到了关于病人而言，任何一条信息，都可能是拯救稻草。

面临小曼出格是她姐姐盼愿和相信的目光，我无力推拒。

但是，手术怎么做？固然以前病理陈述是子宫肌瘤，但根据瘤子如今的生长体例，性量可能已经变了。

肿瘤与肠管和血管之间的关系若何？肠管会不会像乱麻一样包裹在肿瘤上？还有，切除那么多肿瘤，小曼得付出多大代价？肠管、膀胱、输尿管、血管会不会损伤？术中会出几血，数千仍是上万毫升？会在重症监护室（ICU）住多久？......

所有那些问题中，还有一个隐躲的、无法回避的问题——那，得花几钱？

小曼的姐姐看出了我的疑虑，于是，就有了本文开头卖房子看病的话。

03.

爽快地说，我对卖房子、卖家产、卖农村流转地盘后看病的患者，有着本能的担忧。因为，与败尽家业行为相伴的，是患者和家属对治疗结局的过高期看。一旦成果是「人财两空」，就可能引发强烈的失看情感，以至不睬智的行为。

小曼和她姐姐对不睬想的治疗效果，实有足够思惟预备吗？

在我踌躇的时候，小曼再次用一个漠然的含笑做为答复。我能读出那漠然一笑背后的心酸和无法，更读出了小曼的决绝和安然。我毫不思疑本身的曲觉，从医多年，一小我良善与否，几句简单扳谈之后，我是可以揣度的。

于是，我决定和小曼一路，再搏一把！我预备提请妇科肿瘤专业组讨论，假设讨论认为有需要手术，再提请全院会诊，配合造定治疗计划。

04.

接下来的周三上午，妇科肿瘤专业组的讨论如期停止。在小曼之前讨论的两个病例，讨论认为患者年龄大，肿瘤屡次复发，对化疗耐药，再次手术患者获益不大。轮到讨论小曼时，我以至有些严重——讨论成果会不会同前两个病例一样？

幸运的是，讨论一致认为，小曼与前两个患者差别，还很年轻，肿瘤生长固然普遍，但也有可能仍是良性，假设不手术，小曼的生命就到尽头了。

接下来，就是全院会诊。那项在协和施行了 100 多年的惯常轨制，如今被称为多学科诊疗形式（Multi disciplinary team, MDT）。

MDT 是由某一科室倡议，多个科室专家构成的工做组，针对某一疾病，通过集体味诊形式，提出合适患者的更佳治疗计划，继而由相关学科或多学科结合施行该治疗计划。MDT 其实不能包管治疗结局百分之百圆满，但它会将那种可能性进步到极致，同时将诊疗行为的风险降到更低。

小曼的腹部 CT 片，灰度稍高的不规则团块均为肿瘤

在围绕小曼的 MDT 中，来自兄弟科室泌尿外科、根本外科、血管外科和平台科室麻醒科、手术室、输血科、放射科、重症监护室（ICU）的专家，一路阐发讨论了小曼的病情。

讨论结论回纳为四点：第一，患者病情复杂，手术是独一可取之策；第二，手术需要多学科协做，以妇科为主；第三，手术风险大，不成预知的因素多；最初，假设手术，各科室会全力共同。

那天，我第一次与小曼和她姐姐正式谈话，我借用教师郎景和院士的名言，对她们慎重许诺：「我们不克不及包管治好每一个病人，但我们包管好好地治疗每一个病人。」

接下来，就是为小曼争取手术资本，也就是排上手术。

05.

小曼的手术复杂，一成天都未必能做下来。假设安放了她的手术，阿谁手术间当天就不成能再供其他病人利用了，那关于手术资本极其匮乏的我而言，是一个客看的困难。

幸运的是，前不久病院设立了特殊或疑难重症公用手术间。假设患者的病情契合原则，就能够通过特殊流程申请利用。

我们胜利为小曼申请到那一资本，将手术排在接下来的周三。

预备工做有条不紊地停止，但仍是呈现了小的曲折。

鉴于小曼的肿瘤与雌激素关系密切，有传授定见先用药物将瘤子缩小，或者削减腹水之后再做手术。药物喊促性腺激素释放激素冲动剂，每 28 天打针一针，用药之后患者的卵巢功用会遭到按捺，一些与雌激素相关的疾病，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症等，会在用药后缓解。

我和小曼的姐姐讨论了用药问题，她说小曼以前用过那种药物，但效果不明显。她说小曼那段时间腹胀严峻，晚上只能坐沉迷糊一会儿。

她们在本地病院放过腹水，但很快又长起来。小曼的姐姐直抒己见地告诉了她的担忧：假设回往用 3 个月药，小曼可能就没有时机再来北京了。

小曼姐姐的担忧是有事理的。小曼的血氧饱和度曾低到 60%（一般人血氧饱和度一般在 95% 以上，低于 90% 就有求助紧急），随时可能唤吸心跳骤停。

于是，我没有再对峙让小曼用药 3 个月。

06.

二月份的最初一个周末，小曼住进了病院。

周一，小曼到泌尿外科放置了输尿管收架管。那种被称为双 J 管（Double J）的管子两端都有像大写的英文字母 J 的勾。

放置双 J 管的目标，次要是搀扶帮助术者辨识输尿管，因为输尿管自己很柔嫩，而放置双 J 管后会有硬芯，能让术者在看不见它的情状下用手摸出来其走行标的目的，以削减或制止损伤输尿管损伤。

并且，假设手术中损伤了输尿管，有双 J 管支持，损伤能够在 3 个月本身修复，而不至于发作尿瘘。缺点也是有的，有的患者置管后会呈现腰痛和血尿。小曼就呈现了，但她漠然承受了。

周二，小曼到放射科做了血管造影。那一操做的目标是领会肿瘤的血供情状，假设能找到给肿瘤供血的次要血管，就能够在此中放进海绵等特殊物量，堵住血管，也就是栓塞，以削减术中出血。

遗憾的是，小曼的肿瘤很特殊，血供大多来源于四周的肠管，没有次要供血血管，无法栓塞。虽然如斯，考虑到手术中要切除子宫和双侧卵巢，我们请放射科医生对赐与子宫的血管停止了栓塞。栓塞之后小曼呈现腹痛，但她说能忍耐。

那些带有痛苦的预备工做，都是为了给接下来的手术增加平安性。

07.

除了身体上的预备之外，还有一项重要的工做要做，那就是患者和家属思惟上的预备，也就是术前谈话，如今称为病人知情附和。

在那项谈话中，医生会向患者详尽告知拟行手术的需要性和风险、替代治疗计划等。在一般的手术中，多是由主治医生谈。小曼的病情特殊，需要我亲身谈，并且整个过程有两名律师见证。

那是我再次正式和小曼及其亲属谈话。等所有流程完毕之后，我做了两点填补。

第一，颠末如斯多的术前预备和如斯正式的谈话，阐明小曼的病情很重，我们很重视，会竭尽全力。

第二，谈话只是知情附和的需要法式，不是免责声明。假设治疗成果不如所愿，我撑持你们走法令法式，但有两个词请不要呈现在告状书中：一个是草菅人命，另一个是不负责任。能够告状我手艺不到位，或者医术不高。

说最初那段话的时候，我有一种莫名的悲壮感。

小曼和家属显然被我的严厉或者悲壮传染了。为了缓和气氛，我最初说：「固然手术风险确实很高，但是我那人命运不错，相信小曼命运也不错，一路勤奋！」

08.

一切预备停当之后，我分开病院回到家里。拿出手术剖解图谱复习了一遍腹腔内脏器和血管的剖解后，很早就睡觉了。

是的，那一次我很安然。我已经做了所有我该做的预备，我以至都没有像前次那样想象术中呈现的不测场景。也许跟着年龄的增长，我更有些相信，成事在人，成事在天，尽量而为！

那一次，我以至没有向我的导师郎景和院士乞助，因为老先生出差往了。但我仍是向前辈吴喊传授做了报告请示，他说假设需要，随时上台。我还向妇科肿瘤中心主任朝阳传授报告请示了情状，他说他在手术室，有事能够喊他。

现实上，我还给年资比我低，但手术手艺很好的钟森医生打了招唤，假设我和主治医生共同不伏手，得请他上台。他慨然应允。

09.

我毫无杂念地进进手术室。我拍了拍小曼的肩膀，告诉她不消严重，我们的麻醒团队和手术团队都很强大，做好了一切预备。

那并不是客套话。负责麻醒的张砡医生和裴丽坚主任及高海燕护士长确实做好了各项预备，他们专门讨论过小曼的病情，造定了应急预案。

一切，似乎都很完美。

然而，仍是呈现了费事。手术前一天，根据主管病房的李雷传授的定见，主管医生给小曼放了 4000ml 腹水，缓解了唤吸困难，让她平卧睡了一晚上，同时也削减了手术中快速放腹水引发轮回不稳的风险。

但是，可能因为严重等因素，小曼进进手术室后，竟然不克不及在手术台上平躺。不只她觉得唤吸困难，并且客看目标——血氧饱和度也敏捷下降。

所幸，张砡医生很有体味，给小曼背后垫上大棉垫，在半坐位下停止了麻醒诱导，胜利完成了气管插管。

为了应对大血管损伤夺救的需要，小曼承受了颈内静脉穿刺置管。颈内静脉比手臂上的血管粗良多，离心脏近，一旦需要快速输血输液，就能发扬很高文用。别的，因为小曼的肿瘤体量太大，术中挪动或切除大块肿瘤后，血容量会突然改变，小曼还承受了桡动脉穿刺置管，通过它监测动脉压，庇护轮回不变。

此外，小曼还承受了「特殊的」自体输血。麻醒胜利后，在缜密监测患者的生命体征的情状下，从静脉中放出了 800ml 血，并输进等量液体。如斯一来，手术操做中出的血就是稀释的血，等肿瘤切除完毕，不再有活泼出血后，再将抽出来的血液回输。

常规的自体输血是患者在术前一周或数周将血液留出，手术中利用，但对小曼而言，时间上来不及。至于在手术中将操做所引起的出血搜集起来过滤后的「Cell-Saver」自体输血，不克不及用在小曼身上，因为假设肿瘤是恶性，就可能形成血行播散。

10.

8 时 42 分，手术起头。

我的第一助手是计喊良医生。当天是他轮转到我们病房的第一天，我们之前没有同台做过手术，那也是我和钟森医生打招唤，请他备着上台的原因。

然而手术起头后，仅仅几个动做的共同，我就晓得计医生没有问题，不只能指到哪里打到哪里，并且能主动共同与提醒。于是，做为「B 角」的钟森医生，就忙本身的工作往了。

切到腹膜进进腹腔之前，我们用一根粗的穿刺针穿透腹膜，迟缓吸出腹水，以免快速大量抽走腹水引起腹腔压力改变，招致回心血量突然削减，从而威胁轮回不变。小曼前一天已经放了腹水，但她的腹水构成很快，术中前后又放了 3800ml 腹水。

随后，我们切开腹膜进进腹腔，谜底随即揭开，令在场的所有人都惊呆了。十分抱愧我不克不及展现图片，因为它会引起公家不适，让我用文字来描述吧：

腹腔内充满了大小不等、外形各别的肿瘤团块，恰如古罗马兵士身上的盔甲，又似法国南部地中海城市尼斯那没有沙子只要鹅卵石的海滩，还像一面用不规则的石块砌出来的厚墙........

腹腔内充满了大小不等、外形各别的肿瘤团块，就像鹅卵石构成的海滩（图源：图虫创意）

本来应该是小肠和大肠充填的腹腔内，竟然见不到一小段肠管，它们都被肿瘤挤压到下面往了。除了面目狰狞的肿瘤之外，腹腔内独一可见的一般器官是胃的下部（胃大弯）。与胃相连的大网膜上，是一根根怒张的血管，曲径是一般大网膜血管的 3 倍以上。血管的两边，缀满了大大小小、如葡萄、如蚕豆、如黄豆的肿瘤结节.

手术中必需要切除的器官——子宫和双侧输卵管卵巢，完全不成见，它们被肿瘤和前两次手术后构成的粘连，死死地封锁在盆腔深处。肿瘤与肠管及血管的关系，不得而知。

11.

酣战，正式起头！

固然肿瘤被比方为石块，但它们的颜色和量地与肠管几乎一模一样，那给手术形成了很大费事，一不小心就会损伤肠管。

并且，切除部门肿瘤后发现，肠管外表以及给肠管供血的肠系膜外表，充满了密密麻麻、黄豆到蚕豆大小的肿瘤结节。

收受接管肠管血液的次要血管——肠系膜下静脉，曲径是一般人 4 倍以上，几乎和一般人的下腔静脉一样粗大。事理能够理解，充满盆腹腔的肿瘤，攫取的是响应部位肠管的动脉血液，那些血液营养肿瘤后构成的静脉血，与肠管自己的静脉血一路汇进肠系膜下静脉，招致了它的怒张。

幸运的是，固然那根惹不起的血管粗得惊人，但它没有被肿瘤进犯。更幸运的是，妇科肿瘤医生最惹不起的、管壁如纸一样薄、一旦分裂出血就是上千毫升的下腔静脉，也没有被肿瘤进犯。

感激寡病之王，给患者和医生留出了一条华容道。

12.

手术最重要的一步是切除子宫和双侧卵巢。

根据术前揣度，患者可能是播散性质宫光滑肌瘤病、子宫内膜间量肉瘤、血管周光滑肌瘤或者子宫内膜异位症。几种疾病都与雌激素有关，小曼的腹围在月经周期中有改变的汗青也佐证那一点。

我们造定的计划是，假设手术中发现肿瘤不克不及切除清洁，以至大部门无法切除，底线也是切除双侧卵巢，往除收配肿瘤生长的激素，如许，肿瘤就不会疯狂生长。

部门肿瘤切除后的快速病理回报：考虑为腹腔播散性质宫光滑肌瘤病。那促使我们，必需切除子宫和双侧卵巢，出格是卵巢！

然而，那一操做极其困难，以至是整个手术中最困难的一段。

在一层层、一块块和肠管几乎无法区分的肿瘤和肠管的粘连包裹下，子宫和双侧卵巢底子见不到，以至用手也扪不到。同样蹩脚的是，膀胱外表充满了肿瘤，与子宫之间分界不清。

在那一步操做中，更大的问题不是致命性大出血，而是膀胱或者肠管损伤。膀胱损伤问题不大，留置导尿管，2 周后根本都能愈合；但肠管损伤后发作肠瘘，费事就大了，重则发作致命性腹膜炎、传染性休克，轻则 6 个月内患者的大便要从腹部的某处排出，并且无法进食，只能从静脉输进营养物量。

能够说，做为从医 30 年的妇产科医生和处置妇科肿瘤专业 16 年的妇科肿瘤医生，是体味而不满是身手搀扶帮助了那一步手术的向前推进。

我和助手先切开侧壁腹膜，进进腹膜后间隙，确认了输尿管的走行标的目的，将它们从腹膜上别离下来，推向侧方，如许就能够制止它在接下来的「卷地毯式」、连同被肿瘤进犯的腹膜一路「整体切除」中遭到损伤。

接下来，我们确认了营养下肢的髂外动脉和静脉，确保它们不被损伤。20 多年前，我曾接诊过一个因产后出血在本地病院停止「髂内动脉」结扎的患者，不幸的是本地医疗程度有限，把髂外动脉当成髂内动脉结扎了，成果做了截肢。别的，时不时会听到同业中有损伤髂外动脉的变乱发作。所以，确认那些血管十分需要。

接下来的一步，是把充满肿瘤的膀胱腹膜与膀胱自己别离，称为「反推膀胱」。关于新手而言，那步操做根本相当于盘山公路，有相当难度。但关于妇科肿瘤医生而言，那是必需会的根本操做。

在学术讲课中，我将操做要点回纳为「连结张力、找到间隙、精巧操做」，而此中，有一个隐躲的字——「慢」，贯串在那一步，以至妇科肿瘤手术的良多步调中。

13.

在武侠世界中，有一句话：全国武功，唯快不破。然而，在妇科肿瘤手术中，出格是在可伤及血管、输尿管、膀胱损伤的步调中，慢，才是王道。慢的同时，还要心静。

我和计医生恰是摘取了「慢」字诀，像蚂蚁啃骨头一样，不忙不忙，一毫米一毫米推进，末于将小曼的子宫和双侧输卵管卵巢切了下来，获得了阶段性「严重成功」。尔后只要麻醒医生说病情面状欠好，手术随时停行。

幸运的是，固然麻醒科张砡医生几次说患者血压下降，血红卵白降低，提醒我们适可而行，但我们仍是达成了一致：手术操做引起的出血其实不多，但每切除一块肿瘤，瘤子中存在的血也一并被带走了，所以患者的血红卵白降低明显。张医生说她会想办法庇护轮回。

手术陆续！

我们「一一将腹盆腔遍地的肿瘤与四周的肠管停止别离，结扎割断与肿瘤相连的血管，将所有曲径大于 0.5cm 的肿瘤切除下来，修补单薄的膀胱壁和 3 处有破损的肠管......」

手术笔录中关于肿瘤切除过程的描述不敷 100 字，现实上手术能够用「惨烈」来描述，切除的瘤子能够用「壮看」来描述。

14.

麻醒笔录展现，小曼上午 7 时 55 分进进手术室，麻醒和术前预备后，8 时 42 分手术正式起头，18 时 22 分手术完毕，18 时 35 分小曼被转送到 ICU。手术操做自己，历时 9 小时 40 分钟。

切除的肿瘤，冒尖儿地拆满了 4 个口径 22cm、容积 1000ml 的手术大盆和1个手术弯盘。令团队成员始料不及的是，我将肿瘤逐个展开，摆满了 100cmX100cm 的手术大单，并停止计数。

成果如下：手术切除曲径 0.5cm 以上的肿瘤 1150 余枚，更大肿瘤 18X15X8cm，最小者如黄豆大小。不含被送往做冰冻病理的一大块肿瘤，剩余的肿瘤共 9kg。

现实上，切除的肿瘤应该更重。因为，小曼进院时体重 74kg，术后第 5 天体重 51kg，除往 7800ml 腹水，小曼被切除的肿瘤应该在 15kg 以上。

郎景和院士讲过，美国 《读者文摘》 杂志在成千上万读者中停止问卷查询拜访后发现，世界上 3 种人最快乐：一是含辛茹苦把肿瘤切除的外科医生；二是完成了做品，叼着烟斗自我赏识的画家；三是正在给婴儿洗澡的母亲。

2023 年 3 月初的阿谁黄昏，我成为世界上最快乐的人。

15.

小曼被送进 ICU。2 年多前，进进知天命之年的我，根据科里赐顾帮衬老弱病残孕的传统，荣耀地退出了值班步队。从阿谁时候起头，睡觉前我就会将手机封闭。

但那一晚，我没有关机。

我期看小曼平稳渡过术后的几个关隘。术后第一个 24 小时内要渡过的关隘就是出血。小曼的肿瘤太多，每切除一个肿瘤就留下一个血管断端，就有出血的风险。

固然术中我们确认没有活泼出血，但那时小曼的血压被麻醒医生掌握得较低，假设术后血压升高，断端的血凝块就可能被冲开出血。

谢天谢地，那天晚上，手机铃声没有响起。

第二天早上，我和主管医生一路往 ICU 查房。小曼已经清醒，但还没有铲除气管插管，只能对我的唤唤做目光回应。小曼的腹腔引流很多，是淡血性，多半是腹水。

那让我安心很多，能够放心出门诊了。

16.

不幸的是，门诊即将完毕的时候，我接到德律风，说小曼的血红卵白从进进 ICU 时的 115g/L 降到了 78g/L，超声展现腹腔内有较多液体。ICU 医生问患者有没有腹腔内出血的可能，需不需要积极干涉，也就是再次开腹行血。

再次开腹或开胸圈内俗称「二进宫」，正规的喊法是「非方案再次手术」。那是敌手术者的考验，因为决策需要由术者做出。凡是而言，非方案再次手术会被评估鉴别，以至被逃责，因为事实给病人带来了额外损害。

我和助手一路认真回想了手术中的情状，认为我们行血相当切当，手术完毕冲刷盆腹腔时，冲刷液能够用清澈见底来描述。

我们揣度，小曼血红卵白下降的原因可能是术中轮回血量不敷，术后补液多，血液稀释的成果。腹腔内的积液应该是再次产生的腹水，因为手术中小曼的腹水生成很块，能够用汹涌来描述。

于是，我请 ICU 医生陆续申请输血，动态看察血红卵白改变。

门诊完毕已经是晚上 7 点半，我和主管医生再次前去 ICU 查房。小曼的气管插管已经拔掉，但很虚弱，我要将耳朵切近她才气闻声她说话。小曼的第一句话是：谢谢谭医生！固然很轻，很慢，仍然让我的怠倦一扫而光。

我们查看了小曼的血压、脉搏等生命体征以及引流液和伤口情状，心中有底了——腹腔内没有活泼出血，不考虑「二进宫」。

我骑着小电动，在夏历二月的春风中，回到家里。儿子在写功课，妈妈在告急处置学校甲型流感的事，我将饭菜用微波炉热了一下，食得很香。

但是那一晚上，我的手机仍然连结开机形态。

第二天早上，ICU 医生陈述小曼的血红卵白已经上升。下战书，小曼转回到妇科肿瘤病房。

术后第一关，出血关，小曼闯过往了，有惊无险！

17.

接下来，小曼要面对第二关——传染关。小曼是传统的开大刀，暗语从耻骨不断延续到剑突，足有 40cm。在近 10 小时的手术中，固然有诸多庇护，小曼的腹腔脏器仍是表露在空气中。

在一般人的想象中，手术室应该是绝对无菌的，其实否则。手术展单、手术器械、手套确实是高压消毒灭菌的，但是空气做不到完全无菌。

患者和医护人员唤出的气体中都可能含有细菌，即便戴了口罩，即便有层流设备，也不成能做到空气中完全无菌，只是在手艺上将空气中的尘粒数降到更低，借此制止病原微生物通过尘粒传布罢了。

小曼术后第一天高热 39.5℃。对小曼的发热我们是有思惟预备的，用上新一代抗生素，让它们往搀扶帮助小曼与病菌做斗争。

欣喜的是，小曼转回妇科肿瘤病房后的第二天，体温就降到了一般。

一切，都在向好的标的目的开展。

然而，我们不断在期待的一个严重事务，却迟迟没有发作。那个严重事务，只要一个字：屁。

18.

不雅观的字的背后，就是小曼要面对的第三关——并发症关。

手术中我们切除了小曼肠道外表及肠系膜上的 1100 多个大小不等肿瘤，对肠系膜的血管毁坏较多，术中还对肠管停止了修补。

所以，对小曼肠道功用恢复慢，我们也是有思惟预备的。在小曼手术后的前 3 天，我没有干预干与小曼能否排气的问题。

术后第 4 天，我轻描淡写地问了小曼一句：「放屁了吗？」。小曼摇了摇头，仍然是淡淡一笑，但此时的笑，已经少了惨然的成分，更多的是淡定。

小曼很相信我们。

我故做轻松地和小曼说，必然会恢复的，时间问题罢了。

然而，那个时间问题，却让我在接下来的几天提心吊胆。

假设小曼不断不排气，阐明可能发作了肠梗阻。假设梗阻不克不及去除，肠管不竭扩大，就可能将修补的处所撑破，肠液外溢到腹腔，构成肠瘘，招致腹膜炎，以至传染性休克。然后，前功尽弃。

术后第 8 天，我让主管医生给小曼申请一个腹部 X 光片。假设有肠梗阻，平卧位 X 光片就会展现扩大的肠管外形，称为肠型。

站立位 X 光片则会展现差别节段肠管中下面为液体、上面为气体的「梯田状气液平面」。那是揣度有无肠梗阻的典范查抄，经济适用。但当天查房的传授比我更隆重，间接让小曼做了胸腹盆 CT 查抄。

我有点替小曼心疼，事实 CT 查抄比 X 光摄片查抄贵很多。我以前也会存眷病人的治疗费用，但没有此次在意。原因在于，从得知小曼卖了房子看病起头，我心里深处就有一个强烈的「小心思」。

那个小心思就是：不只要帮小曼治病，还要让小曼用剩下的钱，往赎回房子或者购买一套面积小点的房子。小曼的姐姐说，小曼得了「怪病」后，老公已经和她离婚了。

当然，萌发那个「小心思」还有别的一个原因。小曼是鄂西土家族，我是渝东土家族。小曼的姐姐给我发信息说：「等回往后，小曼要给您送头猪」。那种感激医生的古老体例和我老家极其类似，只不外老家不是送一整头猪，而是送一条又肥又大的猪蹄膀。医生会像锦旗一样，把它们挂起来。

19.

固然我替小曼肉痛费用，但 CT 查抄仍是物有所值的，它比 X 光片清晰，还能揣度梗阻部位。查抄展现小曼肠道的扩大次要在横结肠（大肠中位于上腹部的一段），而不是被修补过多处的回肠（位置靠下靠右）。

假设肠内容物或气体陆续向前推进，就到了左侧的降结肠，然后是乙状结肠和曲肠，最初，就会呈现我们等待的阿谁字。

我用听诊器听了小曼的腹部，听到了堪比天籁之音的声音——肠喊，一种代表肠道有爬动功用的声音。

我让小曼做一个动做：由仰卧位改为左侧卧位。我期看通过如许一个动做，能让位于上腹部中间位置的肠内容物借地心引力，进进到位于左侧腹部的降结肠，然后倾泻而下。固然那没有任何循证医学根据，但从剖解心理学上，似乎「将来可期」。

我让小曼做几个如许的动做，静候「佳音」。

然而，两天过往了，小曼仍然没有任何动静。还好，她体温暖血常规都一般，也没有腹痛和腹胀。

20.

术后第 10 天，小曼陈述，她「放屁」了，并且是两个。

大功根本乐成！

现实上，在此之前的两天，小曼的妈妈和姐姐已经把锦旗送到了我的门诊。合影的时候，我固然笑得头发都飞起来了，心里却很忐忑。

事实小曼还没有排气，警报并没有去除，结局尚不确定.......我说锦旗送得有些早了，出院后再送也来得及！

小曼的家人与谭先杰合影

但是，小曼的妈妈用我完万能听懂的土家族方言说：「不论是死是活，我们都谢谢您了！」

那句话，比送锦旗、比送一口猪，更让我冲动！

21.

术后第 11 天，小曼的病理陈述出来了：初级别子宫内膜间量肉瘤。

那能够说是一个坏动静中的好动静。子宫肉瘤是子宫上稀有的恶性肿瘤，包罗子宫光滑肌肉瘤、子宫癌肉瘤和子宫内膜间量肉瘤。前两种恶性水平高，后一种恶性水平低，出格是初级此外类型。

小曼术后不需要辅助放疗和化疗，能够用按捺雌激素的药物，如大剂量孕激素，或者按捺将皮下脂肪转化为雌激素的酶，即芳香化酶按捺剂，就能延缓以至阻遏肿瘤的开展。

我第一时间将那个「坏中带好」的动静告诉了小曼和她姐姐。

术后第 18 天，小曼出院了。

我对小曼说，回往买好房子后，必然要告诉我一声，我借此回趟老家。我会往给她乔迁新房道贺，通俗的说法是「温居」，土家族人称为「断水酒」。因为老家修建房子时，上梁盖瓦是最初一道工序，需要集全村之力，良辰吉日，短时间内，赶在可能的下雨之前落成，将雨水阻断在房屋之外，然后饮酒庆祝。

我不会把小曼送给我的那口猪带走，但是，我会在小曼家食下一大碗土家族红烧肉，饮上几碗「土家甩碗酒」，那必然很香，很醒……

22.

那实的是一次让我充满感恩的诊疗。

起首，感激小曼和她的家人。感激他们相信协和，让我能搀扶帮助小曼在与肿瘤的斗争中首战告捷；

第二，感激妇科肿瘤中心。在中国现代妇产科学开辟者林巧稚医生的倡导下，妇产科各专业组每周都有雷打不动的专业组查房。专业组的查房定见，给了我与小曼一路拼搏的底气；

第三，感激历经百年的协和全院会诊即 MDT 轨制，没有根本外科、泌尿外科、血管外科兄弟科室的批示，没有他们随时上台的许诺，小曼是没有时机被推进手术室的；

第四，感激麻醒科、放射科、ICU 等平台科室的精心共同，没有全面的麻醒评估和术中保障，小曼是不成能平安被推出手术室的；

第五，感激病院设立疑难重症公用手术间，让小曼及时做上了手术；

第六，感激前辈们几十年如一日的上行下效，让我能完成那台困难的手术。感激病房兄弟姐妹们的悉心照护，让小曼顺利恢复。

最初，感激本身的固执。

固执之中，我可能创造了一项新的「吉尼斯」世界纪录——切除肿瘤数最多的医生。80 多年前，英国妇科手术巨匠维克多.邦尼（Victor Bonney）创造了在女性的子宫上剔除 258 个肌瘤的笔录。10 多年前，我的同事创造了在子宫上剔除 419 个肌瘤的纪录。

此次我不是从子宫上剔瘤子，而是从肠管上剔瘤子，应该说求助紧急性和难度更大。当然，有人切除的肿瘤必定比那还多，但是他们不屑、或者没有耐烦往数，多半用「不可胜数」一笔带过，唯有我，才会如斯顽固、如斯固执。

现实上，纪录毫无意义。

诚如被誉为创始「现代妇科手术范例」的法国医生丹尼尔·达尔让（Daniel Dargent）所言：「外科医生的职责并非创造吉尼斯世界纪录，而是让患者相信本身，并为患者供给最合适的治疗手段。」教师郎景和院士也教诲我们：「外科手术历来不是手艺和器械的夸耀，手术室里最重要的是台上的病人。」

爽快地说，我不期看在将来的从医生活生计中，再次碰着像小曼如许的病人。但是，假设再次碰着，只要还在北京协和病院，只要还有那些团队撑持，我或者我的晚辈，极可能率会和下一个「小曼」一路，如履薄冰，如临深潭，尽量而为！

做者谭先杰，医学博士，北京协和病院妇产科主任医师，博士研究生导师，处置妇科良恶性肿瘤的诊断和治疗。兼中华医学会妇科肿瘤学分会青年委员会副主任委员、《中国适用妇科与产科杂志》编委和《中华医学百科全书》妇产科学卷主编助理。

本文首发于公家号：谭先杰医生，受权丁香园发布，类似的 40 余篇故事收录在《协和妇产科医外行记》，感兴致的读者能够自行购置

题图来源：患者供｜监造：gyouza

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