护士能够对机械通气患者自行施行俯卧位手艺吗？ 解读：T/CNAS 23－2023-成人机械通气患者俯卧位护理
做者：纳洛酮的护理六合
护理团体原则解读之一
中华护理学会2023-01-31 发布，将于 2023-05-01 施行的护理团体原则T/CNAS 23─2023-成人机械通气患者俯卧位护理，以下停止整理，以便于护理同仁们进修。
T/CNAS 23－2023成人机械通气患者俯卧位护理的适用范畴有哪些？
成人机械通气患者俯卧位的根本要求、评估、施行要点、俯卧位期间护理及并发症预防。适用于各级各类医疗机构成人重症监护室的注册护士。
T/CNAS 23－2023成人机械通气患者俯卧位护理都牵扯到哪些术语和定义？
1、俯卧位 prone position
一种俯卧于床上的体位姿势。
2、机械通气 mechanical ventilation
天然通气和（或）氧合功用呈现障碍时，运用器械（次要是唤吸机）恢复有效通气并改进氧合的办法。
3、缩略语
CRRT：持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy）
ECMO：体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)
RASS：Richmond 沉着-躁动评分（Richmond Agitation-sedation Scale）
SAS：沉着-躁动评分（Sedation-agitation Scale）
CPOT：重症监护痛苦悲伤看察量表（Critical-care Pain Observation Tool）
BPS：行为痛苦悲伤量表（Behavioral Pain Scale）
T/CNAS 23－2023施行俯卧位都有哪些根本要求？
1、 应遵医嘱对机械通气患者施行俯卧位手艺。
2、每次施行俯卧位操做时，均应有医生在场。
3、应备好急救设备和急救药品。
4、护理有唤吸道传染性疾病的患者时，隔离要乞降操做者的自我防护应契合 WS/T 311的规定。
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施行俯卧位之前需要做哪些护理评估？
1、应评估患者的生命体征、血氧饱和度等。
2、应评估机械通气形式、潮气量、气道压力、报警限设置等参数。
3、应利用风险评估量表评估压力性损伤的风险，高风险部位应利用减压东西或器械停止庇护。
4、 应评估患者的管路品种及固定情状，宜夹闭尿管、胃管等非告急管路。
5、 应利用RASS或SAS表评估患者的沉着形态，庇护RASS评分-3～-4分或SAS评分2分。
6、 应利用CPOT或BPS评估患者的镇痛形态，庇护CPOT评分0分或BPS评分3分。
7、应连结气道畅达，双重固定气管插管，庇护气囊压力25～30 cmH2O。
8、应足够清理口鼻腔、气道排泄物，唤吸机纯氧通气2 min。
机械通气患者施行俯卧位需要遵照哪些施行要点？
1、 应由至少5名操做者施行，人员分工及职责拜见下图，操做流程拜见流程图。若患者正在承受CRRT、ECMO等治疗，宜增加操做者1～2名。
机械通气患者俯卧位翻身时人员分工及职责
①1 号位（头部）：由高年资护士担任负责固定人工气道导管、发号出令及批示。
②2 号位（右上）：负责预留足够长度的输液管，确保翻身过程中的用药平安。
③3 号位（左上）：负责预留足够长度的监护仪导线、唤吸机管路的平安、生命体征的看察。
④4 号位（右下）、5 号位（左下）：负责固定同侧引流管，制止受压。沿患者身体纵轴线标的目的放置引流管，将引流瓶及引流袋置于身体外侧，将尿袋置于患者两腿中间。
流程图
2、 宜抉择最重要管路的对侧做为翻身标的目的。
3、 应往除患者前胸位置的电极片，宜保留有创血压和血氧饱和度监测。翻身
过程中，应实时监测血氧饱和度、心率及血压。
4、 翻身过程中，应由1号位操做者发号出令，批示整个翻身过程。
5、 将患者置于平卧位，摆布双侧同时夹心式卷曲翻身单并固定患者。
6、将患者向翻身标的目的对侧平移至床沿；由平卧位调整为90°侧卧位；由90°侧卧位调整为俯卧位。
7、 在背部对应位置贴电极片停止继续心电监护。
8、 应确定人工气道固定畅达，并连结有效通气。
9、应开放所夹闭的管道，连结全身管道的畅达及固定。
10、俯卧位机械通气期间体位摆放要求：
①患者头偏向一侧，面部同侧上肢应平于或稍低于肩的高度、肘部天然弯曲、掌心朝向床面、连结肩关节外展且前举不超越90°，后枕部同侧上肢平行置于身体侧方。
②双小腿下垫软枕，膝关节利用减压东西庇护，足趾制止受压。
若何停止俯卧位期间护理？
1、应连结头偏向一侧，足够表露人工气道，密切看察人工气道畅达情状。
2、 应继续监测患者心率、唤吸、血压、血氧饱和度，每1 h看察并笔录患者意识、瞳孔、唤吸机参数。
3、 应利用RASS或SAS评重量表监测患者的沉着深度，庇护RASS评分为-3～-4分或SAS评分为2分。
4、应利用CPOT或BPS评重量表监测患者的镇痛深度，庇护COPT评分为0分或BPS评分为3分。
5、 宜调整患者体位为头高脚低斜坡卧位，床头抬高10°～30°。
6、应制止眼球受压，眼睑应连结闭合。
若何停止机械通气患者俯卧位护理并发症预防？
四大并发症及预防
1、非方案性拔管
1） 翻身前，应查抄管路固定情状。
2）管路应预留足够的长度，需要时利用耽误管。
3） 翻身过程中，操做者动做应连结同步，制止没必要要的管路牵扯。
4） 翻身完毕后，应立即查抄所有管路能否固定且畅达。
5） 俯卧位机械通气期间，宜每2 h查抄管路固定情状。
2、 反流与误吸
1）宜利用幽门后喂养。
2）利用肠内营养的患者，翻转至俯卧位前，应暂停肠内营养，并监测胃残存量。
3）俯卧位机械通气期间，应制止腹部受压，每次调整体位后均需查抄腹部受压情状。
3、 压力性损伤
1）应每2 h看察压力性损伤高风险部位皮肤的受压情状，查抄受压部位庇护办法能否有效。
2）应每2 h停止摆布侧卧位翻身，角度为15°～30，躯干朝向应与头部朝向连结一致。
3） 应悬空鼻尖、腹部、女性胸部、男性生殖器等易受压部位。
4、 血活动力学紊乱
1） 应继续心电、血氧饱和度和动脉血压监测。
2）应及时调整血管活性药物剂量。
3）应制止在血活动力学不不变时停止俯卧位翻身。
4）俯卧位通气期间，患者呈现恶性心律变态、严峻血活动力学不不变、心搏骤停及气管导管异位等情状时，应立即末行俯卧位通气。
（纳洛酮整理 来源：纳洛酮的护理六合）
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