求本悟道 | 从“两感于冷”论治术后心衰重症

求本悟道

开栏语：广东省中病院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏传授率领临床体味丰富的中医医生构成中医诊疗团队，重视回回典范，在临证中运用中医思维及中医综合治法，处理复杂疑难病、求助紧急重症与围手术期疾病，获得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证体味，以供借鉴。

腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩大，凡是曲径增大50%以上则定义为动脉瘤。腹主动脉瘤急性分裂的患者，表示为突发腰背部猛烈痛苦悲伤，伴随休克表示，以至在进院前即灭亡；若破进后腹膜，出血局限构成血肿，腹痛及失血休克可继续数小时或数天，血肿往往有再次分裂进腹膜腔致死可能；瘤体还可破进下腔静脉，产生主动脉静脉瘘，可呈现心力弱竭；瘤体偶尔可破进十二指肠，引起胃肠道大出血。

从中医角度，本病病机为本虚标实。本案患者术后合并心功用衰竭，从病机上属于两感于冷，进里化热伤阴，治疗上标本兼顾，从先后天两本动手，温养两本，同时补元阳、益精血以疗虚劳，获得良效。现整理总结如下。

患者女，88岁，于2022年9月10日进院。主诉：胸闷，唤吸困难1天。患者2022年8月21日因腹痛于广东省中病院就诊，诊断为腹主动脉瘤分裂，行腹主动脉覆膜收架腔内隔断术+髂动脉覆膜收架置进术+主动脉球囊扩大成形术，术后予抗传染、改进心衰及营养等撑持治疗，病情不变后于9月8日出院。9月10日凌晨患者突发唤吸困难加重至广东省中病院急诊，复查CT提醒：主动脉，双侧髂动脉粥样硬化，主动脉多发附壁血栓，穿透性溃疡构成；腹主动脉瘤构成，较前增大；心脏增大，双侧胸腔少量积液较前增加，伴双下肺含气不全。后拟“急性心力弱竭”收进心血管科监护治疗。既往史：高血压病史1年，心衰、房颤、早搏史，承认糖尿病、冠心病、肾病等内科病史。

9月2日初诊：患者神志尚清，精神怠倦，房颤心律，86次/分，气促，庇护BiPAP无创机械通气，无发热，腹胀痛不明显，口干欲饮，鼻饲饮食，近两日大便未解。舌红，苔干黄，脉弦细。中医诊断为心水病（太阴少阴合病），治以温养少阴、运太阴。处方用令媛参芪续气汤加减：黄芪18g，干姜6g，麦冬15g，桂枝12g，茯苓18g，陈皮6g，白芍18g，乌梅6g，川芎12g，白术24g，当回18g，熟附子12g。2剂，水煎服。

9月3日二诊：患者四末温，腹部肤温，但欲寐，精神较前有所改进，气促，咳嗽且较前有力，痰多。舌暗淡，苔黄厚腻，脉弦细。服药后精神好转，舌干较前缓解，乃中土得运，津液得以输布之故。处方：①令媛参芪续气汤加减，方药同初诊。②薯蓣丸：人参10g，白术10g，茯苓10g，甜草10g，生地黄15g，当回10g，川芎10g，白芍10g，干姜6g，桂枝10g，柴胡10g，桔梗10g，白蔹10g，杏仁10g，防风10g，山药24g，神曲10g，大枣30g，沙参12g，麦冬10g，淡豆豉12g。6剂，水煎服。两方瓜代服用，每方服1日。

9月15日三诊：患者口干，气促，仍庇护无创机械通气，痰多量黏，能自行咳出，下肢乏力，睡眠日夜倒置，大便1日1次，不成形。舌淡苔腻，左脉沉弱，右寸脉独盛，关脉芤。右关脉芤，乃中土生化乏源，土不生金，痰饮内生之故。改用小建中汤以守中气，培土生金。处方：桂枝18g，生姜18g，炙甜草12g，白芍36g，大枣24g，沙参15g，茯苓12g。2剂，水煎服。

9月17日四诊：患者口干较前缓解，气促频频，夜间烦躁不安明显。咳嗽咯痰同前。前日大便稀烂，日行3次，昨日无大便。舌暗红，苔厚腻，左脉沉弱，右寸关细滑。目前津液得以恢复，土能生金；但少阴不敷明显。心主血，躲神，为五脏六腑之主。虚烦过度，耗悲伤阴，损及心阳，则神失其主，不克不及安舍，故见日夜倒置，夜晚烦躁不安。以桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，合四逆汤以温养少阴，同时扶正托透。处方：干姜9g，炮附子6g，桂枝18g，生姜18g，炙甜草12g，大枣24g，龙骨18g，牡蛎18g，红参12g，白芍药18g。3剂，水煎服。

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9月20日五诊：患者精神及气促较前明显改进，根本能对答如流。咳嗽咯痰好转。偶口干，微烦躁，现改低流量吸氧，夜间能寐。大便畅达，昨日2~3次，微臭。铲除胃管改全流饮食，胃纳可。舌淡，苔厚微腻，左脉细，右寸关细滑。患者整体向愈，存在少许津液不敷，上方加麦冬15g以养阴液。3剂，常法煎服。

经治疗后，患者神志清醒，对答如流，食纳、二便即睡眠可，整体情状明显好转，随诊情状不变。

按 本案患者先后天两本不敷，命门火衰，中土不运，水饮停聚为湿、为痰、为瘀，久而阳气陵夷，浊阴弥盛，水湿痰瘀互结，阳不化阴，浊阴充满，故发为腹主动脉瘤。少阴虚损，太阳、太阴失温，藩篱不固，故发病即两感于冷。初诊患者本气大虚，虚阳为重重阴冷所困，此时唯以温少阴、运太阴为主，扶正便是祛邪。大病久病、沉冷痼冷，为防死灰复燃，重构本气是不贰法例，同时遵《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》要旨，予补元阳、益精血以疗虚劳。故二诊加用薯蓣丸。太阳与少阴互为内外，太阳为冷水，少阴为君火，太阳本冷而标阳，少阴本热而标阴，二者均为标本异气，故或从本化，或从标化，或互为传变而产生变证、坏证。故四诊加强温少阴之力后，少阴本热渐充，太阳冷水之气得以蒸动气化，故气促、咳嗽咯痰改进。

两感于冷是伤冷中的危重症，发病突然，传变敏捷，病情复杂。在外感病发病机造中，除了邪气的致病才能强弱外，正气的盛衰间接关系到发病与否及预后转回。

“两感于冷”的发病，关键在太阳。《素问·热论》所言：“巨阳者，诸阳之属也。其脉连于风府，故为诸阳主气也。人之伤于冷也，则为病热，热虽甚不死，其两感于冷而病者，必难免于死。”“巨阳”即“太阳”。太阳冷水与少阴君火互为标本，两者水火既济、冷热平调、躲泄互用恰是应合了“躲精起亟”和“卫外为固”的感化。而邪之重者，或高龄久病、内伤虚劳之人得之，往往起病即两感于冷，太阳与少阴两经合病而见“头痛、口干、烦满而渴，脉时浮时沉，时数时细”，以至于“脉微细，但欲寐”等症，病情危重！故言太阳，不成离少阴，此亦即《素问·六微旨大论》所言：“太阳之上，寒气治之，中见少阴；少阴之上，火气治之，中见太阳……”；“太阳少阴从本从标……从标本者有标本之化”（《素问·至实要大论》）。

“两感于冷”的预后转回，取决于阳明和太阴，即为中气。《素问·热论》云：“帝曰：五脏已伤，六腑欠亨，荣卫不可，如是之后，三日乃死，何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人，三日其气乃尽，故死矣。”两阳合明，谓之阳明，阳明为阖，乃全身更大之降机，阳气由会聚而转向收敛，一身之气赖此以降，乃从阳化阴之关键所在。阳明者，居中主土，万物所回，无所复传，故必得太阴湿土之濡滋方可纳运相得，燥湿相济，起落相因，中气氤氲而生，是以阳明之化，不从标本，而从乎中，从乎中者，以中气为化也。阳明多气多血之官，为十二经脉之海，由中气之所化矣，而存放于阳明之中。故言阳明，不成离太阴，此即《素问·太阴阳明论》曰：“足太阴者三阴也，其脉贯胃，属脾，络溢，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”

通过以上阐发可认为，“两感于冷”的发病关键在于太阳虚冷，但本源于少阴本热不敷；而其预后转回则取决于阳明气血充盛与否，但不时不离太阴湿土之运化，亦即中气之强大是决定“两感于冷”预后转回的关键。故治疗“两感于冷”，固护两本是底子大法。正如医圣在《伤冷杂病论·伤冷例》所言：“所谓两感于冷难免于死者，其在斯乎！其在斯乎！”

（注：文中所载药方和治疗办法请在医师批示下利用。）

来源：中国中医药报

做者：广东省中病院 潘宗奇

施行编纂：竹心有天

审核校对：庄映格