不到2斤重的重生儿开刀切肠子，温存背后不容有失的专业
做者：孟利刚 肖萍萍 胡一
患儿男，孕26w，出生9d，体重710g，诊断为超未成熟儿、超低出生体重儿、消化道穿孔、重生儿坏死性小肠结肠炎等。患儿病情非常危重，需立即剖腹探查。
患儿于当日18:20带内径2.5mm无囊气管导管在球囊辅助通气并外周静脉泵注4μg/kg/min多巴胺下进进手术室。
进室后，毗连麻醒机行机控唤吸，吸进氧浓度45%，氧流量1L/min， VT10～15ml，RR32～36次/min，吸唤比1:1.5。毗连监护仪，有创血压示45/32mmHg，HR142次/min，SPO2 96%，鼻咽温35.1℃。利用吹气温毯、进步室温办法对患儿停止保温，鼻咽温逐步上升至35.6℃。
三方查对完成后，经外周静脉依次迟缓注进0.1mg咪达唑仑～0.1mg顺式阿曲库铵～1μg瑞芬太尼行麻醒诱导，以0.15μg/kg/min瑞芬太尼复合吸进0.5%七氟烷停止麻醒庇护。
18:40在超声引导下行右侧颈内静脉4F双腔中心静脉导管顺利置进，置进深度4.0cm。穿刺完毕后，发现患儿有创血压呈下降趋向，更低32/21mmHg，遂将多巴胺调至7μg/kg/min，血压逐步上升至40/23mmHg并能庇护平稳。因为患儿尿道十分藐小，未置尿管。瞩外科医生消毒展单。
19:31min手术起头。切皮后血压略升高，达53/32mmHg，HR从135次/min增快至152次/min，遂增加七氟醚吸进浓度至0.7%，血压心率略有下降。
19:52测定血气成果HB112g/L，PH7.26，BE-6，其余未见反常。静脉赐与1ml 5%碳酸氢钠纠酸，并吩咐巡回护士取血。
当腹膜翻开肠管被翻出时，血压突然下降至21/13mmHg，心率霎时增快至160次/min，遂稍许加快补液，血压略有好转，但仍呈较低血压。遂泵注0.05μg/kg/min往甲肾上腺素，血压逐步上升至32/22mmHg。
外科医生查抄肠管发现三处穿孔，末段回肠系膜存在一浩荡裂孔，且间隔回盲部约10cm末端回肠管腔狭隘，行肠切除肠吻合术。切除肠管出血较多，于20:28迟缓输注加温往白细胞红细胞悬液。此时生命体征平稳，唤吸参数一般。
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手术停止约2.5h时，心率突然呈下降趋向，更低达109次/min，遂泵注0.05μg/kg/min肾上腺素，心率逐步上升至136次/min。考虑到患儿输注红悬液且凝血功用反常，于22:05经中心静脉主管输注同型血浆改进凝血功用，23:00手术顺利完毕，带气管导管球囊辅助通气下安返NICU。
术中患儿SPO2庇护在92% ～98%之间，未呈现低氧血症。出室时鼻咽温36.2℃。术中共输注红悬液0.3U,复方电解量40ml，万汶10ml，血浆20ml，出血约10ml。外科医外行术台上连续挤压膀胱2次，排出尿量约10ml。
术后第1天访视患儿，机控唤吸中，生命体征平稳。术后35天治愈出院。
总结：该例患儿体重710g，属超低出生体重儿，术前诊断为NEC，病情危重需告急剖腹探查，对麻醒提出了严重挑战。
本例患儿虽是带管进室，但在麻醒前，我们将重生儿可视喉镜和内径2.0、2.5、3.0mm气管导管已备好，以防气管导管脱出从头插管。
麻醒诱导和庇护摘用低剂量麻醒药物，术中未再赐与肌松药。
考虑到患儿年龄小、体重轻，右侧颈内静脉盲穿可能存在困难，利用超声引导顺利置进4F双腔管。
穿刺完毕后，发现血压下降，可能与麻醒后血管扩大有关，提拔多巴胺泵注剂量后血压逐步上升。
切皮时，血压上升，可能与麻醒深度较浅有关，少许提拔七氟醚吸进浓度后，血压逐步平稳。
外科医生将肠管翻出时，腹腔内静脉扩大，回心血量下降，血压再次下降，心率增快，少许加快补液后血压逐步上升，心率逐步下降，但生命体征调剂仍不睬想。早产儿液体丧失的耐受力较差，轮回血量较小，输液治疗的空间有限，小剂量泵注血管活性药物加血成品输注后生命体征逐步平稳。
患儿肺功用Ⅱ级，通过调剂麻醒机唤吸参数，术中SPO2不断连结在92%～98%之间。
早产儿体温调剂机造尚不成熟，当从转运床转移到手术床上时，体温有所下降，摘取吹气温毯、进步室温、利用温盐水冲刷腹腔、输进加温血成品等办法，患儿体温上升，出室时体温36.2℃。
患儿为早产儿，尿道口藐小，无法置进尿管，外科医生在手术台上连续挤压膀胱两次，排出约10ml尿液。
总体来说，那是1例触目惊心的麻醒，手术停止了约4小时，关于早产儿需做到愈加精巧化的麻醒治理，综合利用各类麻醒战略，确保患儿术中生命体征平稳，为外科手术顺利停止起到保驾护航的感化。
参考文献：
王颖,韦天全.极低体重早产儿先本性肠闭锁行肠切除加肠端背吻合术麻醒处置一例 [J].临床麻醒学，2004年9月第20卷第9期.
赵平，左云霞主译，重生儿麻醒学[M],人民卫生出书社.
做者简介：
孟利刚，男，深圳市儿童病院麻醒科副主任医师，麻醒学硕士研究生。任中国医药教导协会超声医学专业委员会麻醒超声组委员，深圳市医师协会麻醒学分会常务理事，深圳市医学会日间手术治理专业委员会常委，广东省医学会麻醒危机模仿医学学组骨干成员。参与市级课题2项，参编著做2部，受权适用新型专利7项，国内杂志颁发论著十余篇。
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